食管癌內鏡下支架置入18例臨床體會

213200江蘇金壇區東城街道社區衛生服務中心，江蘇 金壇

晚期食管癌因腫瘤的直接浸潤或者壓迫而引起的嚴重的梗阻，由于一些因素導致患者姑息切除都不能施行，實際上即使手術也不能延長患者的生存時間，此時選擇內鏡下支架置入是明智的。

資料與方法

收治食管癌晚期患者18例，男13例，女5例；年齡55～86歲，平均73.8歲；按Stooler分級吞咽困難均Ⅲ～Ⅳ級。其中食管上段癌2例，中段癌12例，下段癌4例。術前均查心電圖、血小板計數、凝血功能，排除出凝血功能障礙，術前2周未服用抗凝藥物，均簽署知情同意書。

器械：Olympus 290電子胃鏡，日本富士能2200超細胃鏡，德國ERBE VIO200S高頻電切裝置，止血鉗，圈套器，麻醉機，PHILIPS SureSigns VM4心電監護儀，薩氏擴張器，支架，置入器。

患者左側臥位，口服利多卡因膠漿10 mL后，在胃鏡下插入引導鋼絲，進鏡能通過狹窄段患者，測量病變長度，定位，導絲插置于胃竇，保留導絲，退出胃鏡；對于胃鏡不能通過狹窄段者，則插入導絲，退出胃鏡，循導絲用探條逐步擴張狹窄部至11 mm或13 mm后，測量病變長度，定位；一般選擇支架長度超過病變長度4～6 cm，支架上下緣分別超過病變上下緣2～3 cm，插入支架輸送器。經導絲插入置入器，緩慢釋放支架，待支架完全釋放后，停2～3 min緩慢退出置入器和導絲，進鏡觀察支架位置，必要時做適當的調整。

術后處理：術后常規抗炎、止痛、制酸、止血等對癥治療，同時觀察生命體征；12 h后可進流質，忌冷飲。

結 果

18例手術順利，術后進食梗阻緩解率100%，生活質量改善明顯。術后3個月出現狹窄1例，再次支架置入覆蓋，未經其他治療17例。術后隨訪，生存1～2年8例，＞2年2例，于術后6～12個月死亡8例。

討 論

導絲的選擇：引導導絲一般選用硬度較高的0.038英寸Savary導絲，其對支架的置入可起到有力的支撐和引導作用。對嚴重狹窄者可以選擇較軟的導絲先通過狹窄的部位，爾后用塑料套管更換硬質導絲，并用擴張器作適當擴張，以防止和減少穿孔的發生。尤其要注意，放置支架的部位越遠越應使用硬質鋼絲。

支架的選擇：目前臨床上使用的支架有推送式和捆綁式2種。前者推送方便而定位容易失誤，后者定位準確，推送困難。常規選擇支架長度超過病變長度4～6 cm，插入的深度：推送式插入深度是病變中心距門齒的距離+1/2支架在置入器中的長度。捆綁式插入深度為病變中心距門齒的距離。支架過短將造成非常被動的局面，寧長勿短。確定帶不帶膜，關系到患者的遠期療效，不帶膜的金屬支架固定好，不易移位，但腫瘤組織可向網眼內生長而造成阻塞；帶膜支架雖可以阻止腫瘤組織向內生長，但易發生移位和滑脫而無效。通過部分帶膜支架來解決這問題，只能說相對好些，因此對于狹窄不十分嚴重的病例寧可選用不帶膜的支架更好。

支架置入困難：因腫瘤造成消化道過于狹窄或者病情過于危重患者難以承受內鏡下支架置入時，應盡可能在內鏡下用APC燒灼形成新通道或者在透視下用導管送法完成支架置入。

食管支架置入后常見并發癥：①疼痛：患者術后均有不同程度疼痛18例，表現為胸骨、背部疼痛。主要是因為擴張后黏膜撕裂及支架支撐力過大所致。一般經止痛對癥治療，1周左右可消失[1]。但應該高度警惕，罕見在支架擴張后發生食管壁裂開穿孔，疑有者應該及時做X線檢查。②消化道出血：本組未發生上消化道大出血病例，一般表現嘔血、黑便，其原因主要是支架壓迫，進金屬絲局部損傷黏膜潰瘍，壞死而引發出血。出血量小可以不作處理，但有時出血量很大，且很難時，可用APC、止血鉗止血，不得已時可用帶膜支架壓迫。最好不用有防滑倒刺的內支架，以免發生大出血。食管支架置入靠近主動脈弓時，支架端側應遠離主動脈弓，防止切割。③支架的再梗阻：常見梗阻原因為食管滯留，可以通過網籃疏通。置入食道支架者應囑其進食須稀、爛、碎、軟，且進食后不宜平臥。如果在置入支架＞3個月發生腫瘤向網眼中內生長或阻塞端口，此時保持再通暢的唯一補救的方法就是放置第2支架。④支架移位及脫落：其主要的原因為狹窄不完全，選擇的內支架不匹配或做介入治療后腫瘤縮小時，特別是帶膜支架更容易滑脫。另外可能與患者進食冷食及粗糙食物有關。防止支架移位，術中擴張要適度，術后禁食≥12 h，并忌冷飲[2]。再次置入支架前一定要分析前次移位滑脫的原因，防止再次滑脫，若疑有支架移位滑脫可能時，可事先在支架上扣留一條回收牽引線，以便隨時作調整或取出。⑤其他并發癥：包括嚴重心律失常、食管壁缺血、壞死、穿孔，感染。⑥對病變上緣距門齒不足20 cm的上段食管癌支架置入盡量不做。因病變位置較高，支架置入后異物感明顯?；颊叱霈F進食嗆咳和咽喉疼痛、氣管受壓等情況，如果支架往上移位，容易引起窒息，風險比較大。胃鏡下食管支架置入方法操作簡便，痛苦小，能緩解患者進食梗阻，提高生存質量，是治療食道癌梗阻的一種安全有效的方法。