微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

任新軍，鄭傳珍綜述，李筱榮審校

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜眼外傷科，天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所，天津300384）

自1972年O'Malley提出了經(jīng)鞏膜三通道20G玻璃體切割術(shù)以來[1]，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)相比于以前迅速發(fā)展，然而不少并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，如手術(shù)切口出血，切口附近組織增生及對(duì)玻璃體基底部的牽拉等都與鞏膜切口相關(guān)[2]，上世紀(jì)80年代初，20G玻璃體切割術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，直到2004年小口徑玻璃體切割系統(tǒng)廣泛使用之前，其一直占據(jù)主導(dǎo)地位[3]。隨著科技的進(jìn)步，技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)逐漸取代了傳統(tǒng)玻璃體切割系統(tǒng)，本文就微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)要的綜述。

1 25G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)

本著“越小越好”的原則，F(xiàn)ujii等在2002年將25G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)（transconjunctival sutureless vitrecotomy,TSV）應(yīng)用于臨床，該系統(tǒng)包括微套管、套管穿刺針、灌注管、塞鑷和套管塞。微套管由3.6 mm長的聚乙烯亞胺管組成，內(nèi)外徑分別為0.57/0.62 mm，灌注管由5mm長的金屬管組成，內(nèi)外徑分別為0.37/0.56 mm，將原本20G的0.9mm玻切頭直徑降到了25G的0.5mm[4]，從而開創(chuàng)了微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)（micro incision vitrectomy system,MIVS）時(shí)代。調(diào)查也顯示從傳統(tǒng)玻切系統(tǒng)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)玻切系統(tǒng)的醫(yī)生在逐漸增多[5]。

相比于傳統(tǒng)20G，25G由于其切口小且無需縫合，可快速進(jìn)入和退出眼內(nèi)，以及其固定套管的應(yīng)用，避免了手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)致的玻璃體基底部牽拉，減少了出血、炎性反應(yīng)及周邊部視網(wǎng)膜裂孔等的發(fā)生概率，其他優(yōu)勢(shì)如眼球密閉性好，術(shù)中眼壓平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間短，減少了因手術(shù)操作造成的白內(nèi)障發(fā)生，手術(shù)切口的快速恢復(fù)，減少了術(shù)源性散光，病人的舒適度得到了較大提升等，促使了25G的廣泛應(yīng)用[4,6-11]。

然而，初代25G由于其自身器械的特點(diǎn)和局限性，套管尖端較為平鈍，穿刺時(shí)阻力較大，穿刺比較困難；套管不能鎖定在套管針柄上，容易滑脫；口徑較細(xì)，切割速率低，導(dǎo)致較大的組織塊可能阻塞玻切管道，光導(dǎo)纖維照明相對(duì)不足；器械質(zhì)地相對(duì)較軟，術(shù)中借助器械固定及轉(zhuǎn)動(dòng)眼球困難，容易彎曲，不能有效清除基底部玻璃體組織，甚至有報(bào)道手術(shù)器械在術(shù)中折斷的病例[12-13]；配套設(shè)施的不完善，無法進(jìn)行硅油注入等操作，致使初代25G僅能進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，不適用于嚴(yán)重增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，復(fù)雜性眼外傷病例等[4,14]。這也促使了25G后期的進(jìn)一步改進(jìn)。

2 23G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)

基于25G的局限性，Claus于2005年首次報(bào)道了使用23G完成41只眼玻璃體切除手術(shù)的臨床結(jié)果，該系統(tǒng)結(jié)合了20G和25G的優(yōu)點(diǎn)，在擴(kuò)大了穿刺口大小的基礎(chǔ)上增加了器械的硬度，完善了配套設(shè)施，并且切口改進(jìn)為隧道穿刺避免了縫合（切口不垂直于鞏膜表面，而是與角膜緣平行30°～40°角的隧道切口）。該玻切系統(tǒng)穿刺口大小為0.72 mm，套管由長4 mm，內(nèi)外徑分別為0.65/0.75 mm的鋼管組成，完善了配套的廣角光導(dǎo)纖維、笛針、眼內(nèi)電凝針、眼內(nèi)激光纖維等，且除灌注管的套管外，另外兩個(gè)套管的外口呈漏斗狀，方便器械進(jìn)出。最大切割率為1 200 r/min，最大吸引負(fù)壓為500 mmHg[15]。2007年Alcon在第一代23G的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，推出了二代23G，其穿刺刀堅(jiān)硬銳利，斜面設(shè)計(jì)使其更容易插入眼內(nèi)，原本的“兩步”隧道穿刺改進(jìn)為“一步”隧道穿刺，套有套管的穿刺刀平行于角鞏膜緣，與鞏膜成20°～30°角，穿刺刀依次穿過結(jié)膜、鞏膜及睫狀體平坦部，當(dāng)套管與鞏膜接觸時(shí)，穿刺刀改變方向旋后刺向后極部。同時(shí)改進(jìn)后的23G玻切系統(tǒng)切割速率提高到2 500 r/min，也提高了照明亮度[16-17]。

雖然25G開創(chuàng)了免縫合技術(shù)，隨之而來的關(guān)于25G術(shù)后低眼壓的報(bào)道也逐漸增多，但大部分低眼壓為暫時(shí)性的，約術(shù)后一周切口閉合后眼壓逐漸回升至術(shù)前水平[18-19]。有報(bào)道指出，25G、23G隧道切口能有效減少術(shù)后切口滲漏、低眼壓、繼發(fā)性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[20-22]。因此，即使后期切口直徑更小的27G出現(xiàn)，隧道切口因其切口瓣的自動(dòng)閉合，減少滲漏，減少眼內(nèi)炎的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，仍被廣泛應(yīng)用。

相比于初代25G，23G器械硬度更佳，開口更靠近頂端，切割管徑更大，切割效率更高，照明亮度提高，大大增加了手術(shù)適應(yīng)癥范圍，包括黃斑部手術(shù)，如黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽引綜合征、黃斑水腫等，玻璃體積血、眼內(nèi)炎、嚴(yán)重增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、孔源性視網(wǎng)膜脫離、眼外傷玻璃體積血、硅油取出等[5,15,17,23-24]。23G手術(shù)幾乎可以適用于所有的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。即便是后期25G+，27G出現(xiàn)，23G也因其更大的切口直徑和儀器硬度具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，如1 000厘斯的硅油用23G套管連接在注射器上能在1 min內(nèi)完成取出[24]。

3 25G+經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)

隨著技術(shù)的改進(jìn)，25G+在綜合了25G和23G的優(yōu)點(diǎn)之后逐漸應(yīng)用于臨床。25G+玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)是由傳統(tǒng)的25G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)改進(jìn)而來，增加了玻切頭和光導(dǎo)纖維的硬度，最大切割速率達(dá)到5 000 r/min，玻切頭開口離頂端的距離減少到只有0.23 mm，并且完善了相應(yīng)的配套設(shè)施。相比于23G玻切系統(tǒng)，25G+玻切系統(tǒng)具有器械硬度更強(qiáng)、眼內(nèi)操作更為精細(xì)、鞏膜切口密閉性更好，操作時(shí)對(duì)增殖膜切除、分離、分割更加便捷有效，對(duì)視網(wǎng)膜損傷更小等優(yōu)點(diǎn)，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥的發(fā)生等方面，顯示出了更好的優(yōu)勢(shì)[25-26]。

4 27G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)

為了降低與切口免縫合相關(guān)并發(fā)癥，如低眼壓、眼內(nèi)炎等，本著“越小越好”的原則，2010年日本學(xué)者Oshima與荷蘭眼科中心（Dutch Ophthalmic Research Center，DORC）合作，在 Ophthalmology 首次正式報(bào)道了27G玻璃體切割系統(tǒng)。27G玻切系統(tǒng)將玻切頭直徑降到了0.408 mm，通過縮短軸長至25 mm來增加硬度，同時(shí)開口距頂端的距離降到了0.211 mm，使玻切頭更加接近視網(wǎng)膜平面，增加了細(xì)微操作的空間，并且完善了配套的高速玻切頭、灌注管、光導(dǎo)纖維、眼內(nèi)鑷、眼內(nèi)鏟、眼內(nèi)剪、套管-穿刺針、鈍頭/尖頭眼內(nèi)電凝等器械。降低切口直徑勢(shì)必會(huì)降低照明亮度，但是套在27G套管中的大小為29G的光導(dǎo)纖維的光通量能分別達(dá)到20流明的氙燈和25流明的汞氣燈，完美的解決了這個(gè)問題，而且能夠利用光導(dǎo)纖維的根部作為支撐點(diǎn)來控制眼球在術(shù)中的轉(zhuǎn)動(dòng)。鞏膜套管穿刺口推薦結(jié)膜移位垂直插入法，不需要做隧道切口。像初代25G一樣，初代27G僅進(jìn)行了一些黃斑部手術(shù)、玻璃體積血等選擇性病例，結(jié)果顯示，27G可以完全勝任，不需要更換成更大切口的手術(shù)系統(tǒng)，無需縫合，結(jié)膜移位垂直插入法術(shù)后眼壓正常，術(shù)后視力廣泛提升[27]。

為了擴(kuò)大27G手術(shù)適應(yīng)癥，多家公司在原基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，其中Alcon公司2012年推出的超高速雙向氣動(dòng)玻切系統(tǒng)27G+Constellation Vison System得到了廣泛應(yīng)用。根據(jù)泊肅葉定律（Q=π×r^4×Δp/(8ηL)），27G 直徑相比于 25G 降低約20%，理論上單位時(shí)間內(nèi)玻璃體液通過管道的流量（Flow rate），27G相比于25G降低約60%，但這一問題可以通過增加管道兩端的壓差和（或）減小粘滯系數(shù)來增加玻璃體液通過管道的流量，即在較高的玻切速率下降低粘滯系數(shù)或開啟最大負(fù)壓吸引或保持切割口較長的開啟時(shí)間來彌補(bǔ)。通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，初代27G在玻切速率為1 000～1 500 r/min時(shí)開合比（Duty cycle）與25G相等甚至更高，玻切效率更高，然而，如果再提高玻切速率，開合比就會(huì)降低，在2 000 r/min時(shí)甚至降低至7%，使玻切效率大大降低。改進(jìn)后的Constellation Vison System的玻切速率能達(dá)到7 500 r/min，并且能控制開合比，同時(shí)閥門套管加固了其硬度，通過與25G+在豬眼的試驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單位時(shí)間內(nèi)，27G+實(shí)際測(cè)得的流量（Flow rate）大概為25G+的60%。此外，27G+的3D模式允許術(shù)者使用腳踏控制玻切模式或抽吸模式。術(shù)者在切割中心玻璃體時(shí)可以選擇最大的吸引負(fù)壓650 mmHg配以5 000 r/min的玻切速率達(dá)到最優(yōu)化的玻切效率；在切周邊玻璃體時(shí)，降低吸引負(fù)壓從而降低對(duì)周邊視網(wǎng)膜的牽引，減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生，配以7 500 r/min的高速玻切速率提升玻切效率。而且，27G+的玻切頭開口更接近頂端，更容易進(jìn)入到增殖膜或纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間的空隙，在不更換其他輔助器械如眼內(nèi)鑷、眼內(nèi)剪等的情況下，僅用玻切頭能容易地完成膜分離、分割、移除等操作，減少了器械進(jìn)出眼內(nèi)的次數(shù)，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[27-33]。

DORC與Eckardt等合作推出了玻切速率達(dá)8 000 r/min的雙開合比雙向玻切頭，使玻切速率倍增至16 000 r/min，且在任何切速條件下，其流量均不受影響[28]。

與初代25G一樣，初代27G僅用于一些選擇性的手術(shù)，改進(jìn)后的27G增加了手術(shù)應(yīng)用范圍，包括玻璃體活檢，激光治療無效的致密性后囊膜混濁，房水彌留，玻璃體渾濁，黃斑部的疾病，如黃斑前膜，特發(fā)性或繼發(fā)性黃斑裂孔，玻璃體黃斑牽拉綜合征，與糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等相關(guān)的黃斑水腫，持續(xù)性白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫，內(nèi)界膜下出血等；玻璃體積血，眼內(nèi)炎，原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離，孔源性視網(wǎng)膜脫離伴或不伴PVR，中度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴或不伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜下出血，巨大視網(wǎng)膜裂孔等[29,33-38]。

10余年前，25G、23G玻璃體切除術(shù)將我們帶入了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代，而最新的27G玻璃體切除術(shù)更是將微創(chuàng)和“越小越快越好”的理念往前推進(jìn)了一大步。我國于2015年引進(jìn)27G系統(tǒng)，目前關(guān)于27G的報(bào)道甚少。雖然27G玻璃體切除術(shù)已經(jīng)在部分選擇性病例中被證實(shí)了其安全性和有效性，但是正如25G、23G玻璃體切除術(shù)的發(fā)展一樣，27G玻切系統(tǒng)的性能還需要進(jìn)一步的完善、改進(jìn)和提高。高的切割速率、可控的開合比及雙向玻切都可能成為未來玻切頭不斷完善發(fā)展的方向。希望在不久的將來，有更加完美的微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)用于治療各類玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以最小的創(chuàng)傷為患者帶來光明。