心律平、三磷酸腺苷治療小兒陣發(fā)性室上性心動過速臨床分析

434020湖北省荊州市婦幼保健院，湖北荊州

室上性心動過速(簡稱室上速)即起源于希氏束以上的心動過速，是兒童時期最常見的心律失常疾病之一，最常見的依次為房室折返性心動過速(AVRT)，房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和房性心動過速(簡稱房速)，與年長兒不同，其癥狀隱匿，呈陣發(fā)性突然發(fā)作，小兒常有很好的耐受性，常見癥狀包括心悸、胸悶、焦慮、頭暈，少見癥狀有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克等。心電圖表現(xiàn)為心率165～280次/min，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)及時限正常。多因感染、疲勞、精神緊張而誘發(fā)。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)多持續(xù)數(shù)秒，部分持續(xù)數(shù)天，如超過24 h，不能及時復(fù)律，可導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克，均需要緊急處理復(fù)律。2010-2017年收治PSVT患兒15例，給予心律平、三磷酸腺苷(ATP)靜脈推注，以觀察其療效，報告如下。

資料與方法

2010年6月-2017年6月收治PSVT患者15例，男9例，女6例，年齡31 d～1歲5例，1～3歲7例，4～8歲3例；心率220～280次/min。患兒均為首次發(fā)作，器質(zhì)性心臟病1例為室間隔缺損，但心功能無異常。

診斷方法：①心動過速突發(fā)突止；②發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)整的窄QRS波心動過速，QRS波后部分可見相關(guān)逆向P波；③無房室分離表現(xiàn)。入院后急查心電圖，證實(shí)為PSVT，條件有限，未做電生理檢查。患兒臨床表現(xiàn)有面色發(fā)紺、煩躁、呼吸急促，年長兒常常述有心前區(qū)不適、頭暈等癥狀。

治療方法：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，面罩給氧，水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，常規(guī)床旁心電圖檢查。備用阿托品及腎上腺素。給予心律平、ATP復(fù)律。心律平1 mg/(kg·次)，加5%葡萄糖注射液10 mL于10 min內(nèi)靜脈推注，盡量在8 min左右推注完，推注速度要均勻，15 min后無效，可再次給予心律平1 mg/(kg·次)，總量＜5 mg/kg。在給藥起30 min內(nèi)復(fù)律者為有效。ATP給予100 μg/(kg·次)快速推注，5 min后不能轉(zhuǎn)復(fù)，可以再次重復(fù)100 μg/kg快速推注1次，2次快速推注后，不能轉(zhuǎn)復(fù)，則無效。ATP靜脈推注中，接三通管，一管道原液快速靜脈推注，另一管道生理鹽水2 mL快速推注，即所謂彈丸式注射。

療效標(biāo)準(zhǔn)判定：①有效：恢復(fù)竇性心律，癥狀、體征消失；②無效：癥狀、體征無改善，心律未恢復(fù)竇性。

結(jié) 果

15例患者中，有效13例(86.7%)，無效2例(13.3%)。有效病例一般在30 min內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律，10例給予心律平靜脈注射后轉(zhuǎn)復(fù)，3例先給予心律平靜脈注射無效后，立即給予ATP靜脈注射后轉(zhuǎn)復(fù)，2例先后給予心律平、ATP后復(fù)律無效，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。15例患兒中，其中3例心律平靜脈注射有心前不適、惡心，心電監(jiān)護(hù)或心電圖顯示有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)2 h自行消失；1例在推注ATP后出現(xiàn)呼吸加快、嘔吐表現(xiàn)，心電圖顯示竇性停搏，竇性停搏常常持續(xù)1～3 s后自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，部分患兒由竇性心動過緩轉(zhuǎn)為竇性心律，無阿斯綜合征發(fā)生，未見嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。

討 論

PSVT的臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性發(fā)作，突然發(fā)作及突然停止，嬰兒以房室折返多見，較大兒童以房室結(jié)折返為多[1-2]。PSVT為小兒常見急癥，需要及時糾正，否則可導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克。心律平為廣譜抗心律失常藥物，對房性、交界性及室性心律失常均有效，其作用機(jī)制為延長期前單相動作電位時程，延長期前復(fù)極過程。據(jù)文獻(xiàn)報道，心律平對房室結(jié)內(nèi)折返性及房室折返性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)成功率達(dá)80%以上。本研究心律平轉(zhuǎn)復(fù)成功率為66.7%，轉(zhuǎn)復(fù)律低于臨床報告，可能與心律平劑量偏低，靜脈推注心律平時間過長有關(guān)[3-6]。兒科醫(yī)生特別是基層兒科醫(yī)生，遇到心律失常患兒后，往往束手無策，擔(dān)心心律平的不良反應(yīng)，在推注心律平時，出現(xiàn)推注速度過慢，推注劑量不足問題，值得臨床醫(yī)生注意。ATP的優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，起效快，常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有竇性停搏，往往在快速推注ATP后，立即出現(xiàn)竇性停止，一般不需要特殊處理，能夠自行恢復(fù)竇性心律，但要備齊復(fù)蘇囊、除顫儀及搶救藥品。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速，洋地黃加速旁路傳導(dǎo)，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，都可能使心室率明顯增快，甚至發(fā)展成室顫，因而不宜使用。普羅帕酮和胺碘酮終止兒童室上速效果優(yōu)于三磷酸腺苷，胺碘酮無顯著不良反應(yīng)，但轉(zhuǎn)竇時間顯著長于普羅帕酮。對于心功能低下或心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常的患兒，應(yīng)避免或謹(jǐn)慎選擇普羅帕酮。

綜上所述，心律平、ATP治療PSVT是安全有效的，不足點(diǎn)為樣本量少，電生理檢查未做，未能明確鑒別PSVT的具體類型，且沒有給予比較性研究。