應用PBL教學法促進血液內科臨床教學研究

周海俠

215000蘇州大學附屬第一醫院血液科，江蘇蘇州

PBL 教學法于1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大McMaster大學首先創立，目前已經成為國際上流行的一種教學方法，是以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學法。其指導思想是通過提出和解決問題來實現知識、經驗和能力的獲得。它把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過學生小組合作形式共同討論和解決問題，學習隱含于問題背后的科學知識，促進學生自主學習、解決問題、臨床思維和創新能力的發展，能很好鍛煉學生分析解決問題能力和臨床思維能力。目前已成為國際上流行的一種教學方式，并逐漸成為我國醫學教育模式改革的一種趨勢。隨著科學的發展和人類健康醫療水平的提升，社會對醫學的要求也急劇提升，培養適應當今社會發展德才兼備的醫學人才是醫學教育的當務之急，有效的教學法是提供高質量教育并培養最優秀人才的先決條件。實踐證明，以問題為導向的學習模式(problem-based learning，PBL)是一種有效的情景式教學方式，有助于學生樹立終身學習的觀念并增強其學習能力。它符合現代醫學教育的理念，得到世界醫學教育界的肯定，已逐漸成為我國臨床醫學教育改革的新方向。臨床血液學是以血液和造血組織為主要研究對象的一門獨立的學科，它以原發性血液病以及非血液病所導致的繼發性血液病為主要的研究對象，是基礎理論與臨床實踐緊密結合的一門綜合性臨床學科[1]。血液病種類繁多，癥狀與體征多種多樣，即使同種血液病也存在顯著的個體差異。因此，其臨床診斷和治療均面臨著嚴峻挑戰。此外，血液學理論知識廣博，疾病的診斷和治療方案與基礎醫學和實驗室檢驗結果密切相關。隨著臨床醫學和科學研究的發展，血液病診斷標準和治療方案也與時俱進，如何使臨床學生在有效時間內掌握這些理論知識并合理的運用于臨床實踐是臨床教育面臨的難題，PBL 作為一種新型教育方式可能為解答這一問題提供部分答案。筆者在蘇州大學第一附屬醫院血液科的臨床教學實踐中，已逐步積累了一些經驗并形成共識，本文嘗試對其主要原則進行總結。

PBL教學法的內涵及特征

PBL 教學法的內涵：早在1969年，PBL 模式教學由美國神經病學Barrows 教授首次提出[2]；在20 世紀70年代，PBL教學模式受到了世界衛生組織和世界醫學教育聯合會的認可。經過近幾十年的完善和發展，目前PBL 已成為國際上流行的一種教學模式，并逐漸成為我國醫學教育改革的一種趨勢。在PBL 教學實施過程中，以臨床問題為驅動基礎并以學生為主體進行開放式教學，使學生能以臨床流程為主線并結合典型病例有效的獲取臨床知識[3]。

PBL 教學法的特征：①以問題為中心：由于該教學方法的最主要特征就是以問題為中心驅動學習，因此需要指導教師能準確設定臨床問題、明晰教學要點，這需要在施教過程中通過選取典型病例并精心設計教學過程來實現。②以學生自主為中心：相對于傳統的大班授課，該教學方法以自主的小組學習為特征。在小組學習中，首先需要明確問題，而后學生自主查找依據并提出方案；最后，在帶教老師的指領下進行討論并獲得共識。這樣既便于加強學生和教師之間的聯系，也為學生間溝通和交流提供了平臺。通過每一次研學教師精心準備的靶向“問題”并通過討論形成共識，可增強學生的學習興趣、鍛煉自主學習的能力、提高語言組織和溝通能力，并鞏固和提升已學習的知識。在臨床實踐中，團隊合作非常重要，這種分組學習方式可以很好地培養學生的團隊協作精神[4]。

若干血液內科PBL教學的重要原則

以臨床過程為主線進行教學：無論臨床實踐如何發展，但其基本過程仍然是收診、診斷、治療和治療后管理。因此，在這幾個重要環節中如何以“問題”為導向設計好教學就是開展好的PBL 教學的基礎。血液系統惡性腫瘤患者以收住入院為主；貧血及血小板減少患者門診就診相對較多，較少接觸急診患者。在診斷過程中較多依賴臨床實驗室的檢查數據。在治療策略上較多使用“分層治療”原則，越來越多的引入“個體化”治療和“精準”治療。同時，新治療方案不斷出現，比如CAR-T 細胞免疫治療。治療后管理中涉及處于緩解期患者的復查和隨訪，復發患者的再誘導治療，造血干細胞移植、小分子靶向治療，合適的臨床試驗等。因此，首先需要針對這些環節設計好帶教單元，并使多個帶教單元間具有一定的關聯性且能很好地覆蓋上述臨床過程。初始階段，主要由帶教老師為主設計學習單元。在帶教后期則適度留給學生們啟發他們提出問題并自主找到“答案”。完成由受引導的教育到自主學習的轉變。

關注培養學生的診斷能力：血液疾病的診斷非常依賴臨床實驗室的數據，如骨髓檢查的細胞形態學、流式免疫分型、染色體、多重PCR 檢測相關融合基因，二代測序檢測基因突變及骨髓活檢等。在這部分的教學重點是如何使學生能相對準確地給出檢查項目并依據此做出準確診斷。這樣不僅可以減輕患者的負擔和節約有限的醫療資源，也能為患者的合理治療爭取時間。在設計的帶教單元中，將以治療指南為準，引導學生依據“試錯”方式逐步開展檢查，以獲得最佳治療效果。在具體教學過程中，以模擬式的情景教學開始再到臨床實踐中真實操練。逐步培養他們的能力與信心。

關注培養學生的分層治療觀念：“個體化治療”和“精準治療”是現代醫學治療的趨勢和方向，而血液病的治療特別能體現這樣的發展趨勢。血液病種類繁多，其治療方式也極其復雜。因此，在教學實踐中我們遵循由簡入繁的原則逐步深入。在情景教學中，選取典型病例將治療原則指導下的治療方案和治療過程中的重要觀察指標相結合，向學生們講解清楚其背后的原因。再在實踐中，指導學生們通過跟隨查房、詢問病史，體格檢查，開具醫囑和書寫病歷等思考如何應用這些原則。

關注培養學生的終身學習觀念：伴隨醫學和科研的發展，血液病的診斷標準和治療指南也與時俱進，因此也要及時將這些變化教授給學生。同時，這也是一個絕佳的例子，用以培養學生終身學習的觀念。筆者每年都會及時將診斷標準和治療指南中的變化進行講解，啟發學生思考其更新的依據。同時，結合科室中已有的病例，理解更新前后診斷和治療的異同和患者的受益。

關注教師的自我發展：置身于臨床教學中的教師其實也需要不斷提升自我，關注自我發展。首先，一些治療手段的發展超乎想象。比如，CAR-T 細胞免疫治療在B 細胞淋巴瘤、骨髓瘤及急性淋巴細胞白血病臨床中的應用。還有異基因造血干細胞移植是治愈惡性血液病的最有效方法，北京大學人民醫院黃曉軍研究組原創了國際的單倍體移植體系，達到了與骨髓庫非血緣供者移植同等的療效，目前這一單倍體移植體系在我移植中心廣泛開展應用，許多患者得以重返正常的學習、工作和生活狀態。那么，在教學中需要組織學生們學習其基本原理、了解適用人群、實際病例和患者管理。又比如，基因組測序在血液病的診斷和分層治療中廣泛應用，它是通過血液、其他體液或細胞對DNA 進行檢測的技術，是取被檢測者外周靜脈血或其他組織細胞，擴增其基因信息后，通過特定設備對被檢測者細胞中的DNA分子信息作檢測，分析它所含有的基因類型和基因缺陷及其表達功能是否正常的一種方法，從而使人們能了解自己的基因信息，明確病因或預知身體患某種疾病的風險。對于急性白血病的相關檢測，二代測序是骨髓MICM 檢查的有效補充，能夠監測白血病的微小殘留病灶，為研究白血病的發病機制打下基礎，可以對患者進行預后判斷、靶向治療指導。隨著高通量測序技術的發展和成熟，基因組測序數據也越來越多地應用于臨床實踐。因此，適時地自我更新知識并介紹給學生、組織他們自主學習也成為教學內容的一個重要補充。其次，PBL作為一種開放性的教學方式，如何做好其規范化發展也是值得深入思考的。在教學中出現的諸多例證，是否覆蓋了臨床的各個環節、診療中的重點與難點并兼顧了臨床現狀與發展趨勢都值得仔細思考，同時也需要在不同的帶教教師間進行交流并形成教研室內的共識。

結 語

臨床教學是培養醫學生成為合格臨床醫生的重要過程，目的是使得學生可以獨自勝任臨床工作，高效準確地對患者做出診斷及制定合理的治療方案。現在人文關懷越來越被臨床所重視，所以如何正確樹立人文意識、如何通過有效溝通、如何培養最佳診療思路，是臨床教學和培養的重點。這樣就需要依托更適宜的臨床教學方式，要有別于在校醫學生，不能只簡單傳授醫學知識，要著重培養其分析問題、解決問題的能力。

血液內科是一門專科性很強、臨床病種多樣化的學科，同時又是有很強實踐性的學科。以往傳統的帶教查房、床頭教學、教師講授的教學方法現已經無法滿足臨床一線教學的需要，現在學生各方面自主性很強，其弊端在于學生被動接受知識，且學生對專科知識了解較少，從而缺乏學習興趣，往往老師講解完學生就很快忘記，且有部分學生由于上述原因故意曠課。PBL 教學法是一種以患者的疾病問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導的一種新的教學模式，調查顯示PBL 教學法較傳統教學法有明顯優勢。總之，PBL 教學法作為一種成熟的教學理念，在培養血液科臨床醫生的過程中發揮越來越重要的作用。這種教學方式不僅可以提高學生的自主學習能力和創造力，同時也激發帶教教師的學習熱情。我們相信各個科室依據自身不同的情況，設計好每一個帶教單元并整合好這些獨立的單元，同時賦予整個課程一定的發展空間，那么這一教學方式一定能夠始終保持活力并更好地促進臨床教學的發展，為培養高素質的創新性醫學人才增添動力。