基于供方體系家庭醫生簽約服務模式對策研究

董惠寧

321300永康市第一人民醫院醫療集團經濟開發區分院，浙江永康

2018年習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出“將健康融入所有政策”，推進“健康中國”建設，實現全民健康。這一切源于決定健康狀況的因素，主要是生活方式和社會環境因素，醫療、遺傳等因素僅占23%。隨著醫改持續深入，實行分級診療，踐行家庭醫生簽約服務，將“以治病為中心”轉變成“以人為中心”的服務模式，成為應對健康新挑戰的重要舉措。為此，浙江省于2015年全面啟動責任醫生簽約服務，2016年國家醫改辦等7部門下發《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》，2018年起我省簽約服務工作統稱為“家庭醫生簽約服務”，要求規范簽約率鞏固在35%左右，十類重點人群簽約達到65%以上。同時各地要實事求是、科學合理確定簽約服務年度目標，將工作重點向提質增效轉變，把提高簽約服務質量放在首位，不斷提升簽約居民的獲得感和滿意度。但作為家庭醫生簽約服務供方的鄉鎮衛生院，一直存在“簽而不約”破解乏力問題，主要基于以下幾點。

群眾訴求不能得到有效滿足，醫患均存在抱怨現象

隨著轄區居民生活水平提高，群眾對美好生活的向往與地區醫療資源不平衡、不平等現象日益突出：在我市，家庭醫生簽約服務對象分為十類重點人群和一般人群，除高血壓，糖尿病等重點人群能獲得體檢、隨訪等較好的健康管理服務外，殘疾人、困難人群由于基層人員、資源嚴重不足，不足以提供有效的康復指導、扶困重任，一般人群由于身體狀況良好，得到的服務就更少，缺乏獲得感，家庭醫生服務后也無法有效體現工作量。

對基層財政補償相對不足，基層醫療隊伍流失，家庭醫生服務供給不足：目前我市按照編內人員給予財政人頭經費補償，日常管理運行經費需由醫療收入予以彌補，偏遠山區由于人員外流，基本藥物零差率銷售，門診就診患者增長缺乏后勁，導致醫療收入不能有效彌補運營虧損；經濟發達區域，雖然門診就診患者增加，但人員按本地戶籍人員核編，超編人員不能予以財政人頭經費補償，如本地出生人口每年386 人，只需要一個專職、半個兼職的預防接種人員即可以完成接種工作，而外來流動兒童每年1 200 人，需增加4 個預防接種人員才能完成一系列延伸工作，大大增加了醫院運營壓力；編外人員收入過低導致招人困難；經濟發達區域門診就診患者數量激增，與簽約對象1人1診室、錯峰服務不能有效實現，造成很多簽約對象即便簽約，如果生病也不會來院就診，導致簽與不簽沒有區別。

媒體部門對家庭醫生簽約服務宣傳不足：媒體部門宣傳抬高了家庭醫生簽約服務易獲性，忽略了簽約居民與家庭醫生之間的平等契約關系，在其需求得不到滿足時，不能隨傳隨到時，滿意率就會下降。

醫保差別化支付力度不夠，績效激勵機制不完善：國務院醫改辦等部門提出[1]：對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，引導居民積極簽約。將個性化服務項目如家庭病床等納入支付范圍。但這些政策遲遲得不到貫徹落實。缺乏一個明確績效經費模式用于家庭醫生隊伍內部分配，且由于部分經費需從原有基本公共衛生服務項目經費撥付中列支，而且需年終才能核算，績效兌現不及時，導致家庭醫生履約積極性不高。

信息化建設滯后，醫患互動交流不暢：信息化頂層設計滯后，我市門診系統與電子健康檔案系統互通互聯效果不顯，個性化服務不能在門診與檔案之間有效體現，家庭醫生服務客戶端APP 建設滯后，雙向轉診渠道不暢，缺乏上級號源，均阻礙了家庭醫生服務順利開展。雖然目前村居對家庭醫生簽約團隊進行公示，建立服務交流微信群，取得了一些階段性成效，但與老年人缺乏長效信息交流渠道。

綜上所述，以上多方面因素影響家庭醫生簽約服務有序開展。

供方體系建設對策

今年浙江省全面推行縣域醫共體建設，加強鄉鎮衛生院服務能力提升，提升基層醫務人員服務能力，構建分級診療體系，需要在以下方面精準發力。

加強家庭醫生簽約服務工作宣傳：家庭醫生簽約服務需要政府、衛健部門、主流媒體多方位宣傳簽約服務工作內容。防止急功冒進，尤其要加強中青年隊伍宣傳，充分發揮電視、報紙、微信公眾號等宣傳媒介作用。同時，家庭醫生為簽約居民服務時要亮明身份，做好服務和健康管理指導，積極履約，塑造口碑，贏得居民信任。

明確簽約服務內容，落實各方主體責任及考核要求：國務院醫改辦等部門提出，家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。因此家庭醫生不但要完成醫療，還要根據國家基本公共衛生服務項目開展服務。但現階段簽約后往往以公共衛生服務為主，醫療服務為輔。要明確簽約團隊人員的工作職責，整合基層醫療機構管理職能，開展家庭醫生團隊綜合考核。同時根據人社部“兩個允許”要求，衛健部門要盤活鄉鎮衛生院績效激勵機制，明確公共衛生、醫療等各方考核內容，按標化當量法計算醫護人員報酬，避免過去多頭計算多頭取酬現象，切實做到“簽約一個，管好一個，滿意一個”。

根據永醫醫共字[2019]5 號關于專科醫生加入家庭醫生簽約服務團隊工作方案的通知，縣級?？漆t生技術指導團隊要力爭扶持一批優秀的家庭醫生團隊，擴大影響面，同時將專家指導團隊工作與績效掛鉤，發揮其能動性。

做好信息化頂層設計，加快信息化建設步伐：《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》(國衛辦基層函[2019]388 號)、《浙江省衛生健康委關于做好縣域醫共體建設中基層衛生有關工作的意見》等文件均指出，基層醫療機構要建立簽約居民優先預約、就診機制，引導簽約居民預約診療、便捷就醫。完善市、縣級醫院號源池，賦予家庭醫生一定比例的市、縣級醫院號源，且較其他預約掛號渠道提前一定的時間段向家庭醫生開放，讓家庭醫生掌握優質醫療資源。通過優化雙向轉診信息系統，建立基層醫療機構與上級醫院暢通的轉診渠道，滿足家庭醫生轉診居民所需的專科門診、住院病床、大型設備檢查等資源。順暢的信息化資源才能有效盤活居民健康檔案與門診、住院系統的協同管理，確保醫療資源有效利用，進一步減輕家庭醫生的日常工作負擔。發揮“互聯網+家醫客戶端”和智慧醫療優勢，整合縣域優質專家資源和全科醫生資源，開展疾病咨詢、預約掛號、預約轉診等項目。讓信息多跑路，才能讓群眾少跑腿，使簽約居民享受優質高效服務，增強其獲得感、滿意度。

制定個性化簽約服務包，以需求為導向開展簽約服務：根據鄉鎮衛生院現狀和服務能力，以群眾需求為導向，制定老年人、高血壓、糖尿病、0～6 歲兒童、孕產婦等個性化簽約服務包，不做不切實際的服務承諾，才能使家庭醫生簽約服務持續推進。部分鄉鎮衛生院的兒童預防接種錯峰服務、高血壓患者頸動脈篩查、老年人骨密度監測等個性化服務已取得居民較好的反響。

制定配套政策，加強人才培養和職務上升空間：縣域由于經濟、生活等諸方面原因，家庭醫生需求缺口較大，現有數量還不能滿足群眾需求與醫院科室配套需要，上級衛健部門和人力部門要建立配套政策，加強高校對全科醫生培養，為鄉鎮衛生院不斷注入新鮮血液，同時要建立村級社工隊伍，讓家庭醫生從預防接種通知、麻疹查漏補種、衛生協管等社會服務中脫離出來，有更多精力開展基本醫療和慢病健康管理工作。增加基層醫務人員中、高級職稱比例，打破職稱評聘壁壘，優化基層醫務人員職稱上升渠道。

提升家庭醫生簽約服務內涵，開展有償簽約服務：目前縣域內還存在收費簽約和不收費簽約兩種，獲得基本公共衛生服務一致，缺乏新的簽約服務感受，降低居民獲得感、滿意度，也一直為廣大基層醫務人員所詬病。因此上級衛健部門要按照做實做細家庭醫生服務工作要求，深入基層，避免規范簽約率不得低于去年此類指標，變相增加基層醫務人員工作負擔。當前鄉鎮衛生院簽約醫生少，門診、住院工作壓力重，同時要配合醫院完成65 歲以上老年人健康體檢、中醫藥健康管理服務、學生體檢等，工作繁重，只有正視基層服務能力，增加簽約服務內涵，才能提高簽約服務吸引力。

做好部門協調，發揮醫保杠桿作用：衛健部門與醫療保障局要充分發揮醫保杠桿作用，加大簽約與非簽約居民就醫報銷比例、報銷額度，發揮家庭醫生對簽約居民健康管理職能，合理引導居民雙向轉診，發揮醫保守門人作用。注重家庭醫生健康管理績效考核，簽約服務才能真正落到實處。

綜上所述，只有提高鄉鎮衛生院家庭醫生簽約供給能力和服務能力，利用績效杠桿發揮醫務人員積極性，充分考慮基層醫務人員職場上升空間，建立穩定的鄉鎮衛生院醫務隊伍，家庭醫生簽約服務才能穩步提升群眾獲得感。