新生兒甲狀腺功能指標生物參考區(qū)間的建立及驗證研究

程瓊 楊妙琳 張競文 蔡安季

【摘要】 目的：探討適用于本實驗室的新生兒甲狀腺功能指標促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）的生物參考區(qū)間。方法：依照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）C28-A3文件的方法，隨機收集120例新生兒的新鮮血清，通過化學發(fā)光微粒子免疫分析法（CMIA）進行測定，測定結果依據C28-A3的方法用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，從而建立相應的生物參考區(qū)間，另外隨機抽取LIS系統(tǒng)60份新生兒科的標本結果對新參考區(qū)間進行驗證。結果：新生兒甲狀腺功能指標（TSH、FT4、FT3）的生物參考區(qū)間分別為0.606～13.863 mIU/L、9.29～23.05 pmol/L、2.75～5.60 pmol/L，經過與60份參考個體的對比，結果驗證是相符合的。結論：通過驗證，初步建立的生物參考區(qū)間基本符合本實驗室的要求。

【關鍵詞】 生物參考區(qū)間; 新生兒; 甲狀腺功能; 化學發(fā)光微粒子免疫分析法

Establishment and Validation of Biological Reference Intervals for Neonatal Thyroid Function/CHENG Qiong，YANG Miaolin，ZHANG Jingwen，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-044

【Abstract】 Objective：To explore the biological reference interval of thyroid stimulating hormone（TSH），free thyroxine（FT4）and free triiodothyronine（FT3）for neonates in our laboratory.Method：According to the C28-A3 method recommended by the American Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI），fresh serum 120 cases of newborns were collected randomly and measured by Chemiluminescence Microparticle Immunoassay（CMIA）.The results were analyzed by SPSS 19.0 software，and the corresponding biological reference interval was established.In addition，60 samples of neonatal samples randomly selected from LIS system were used to validate the new reference intervals.Result：The biological reference intervals of TSH，F(xiàn)T4 and FT3 were 0.606-13.863 mIU/L，9.29-23.05 pmol/L and 2.75- 5.60 pmol/L respectively，the results were in agreement with the comparison of 60 reference individuals.Conclusion：The initial establishment of the new biological reference interval basically could meet the requirements of the laboratory by validating.

【Key words】 Biological reference interval; Neonatal; Thyroid function; CMIA

First-authors address：Nanshan District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.010

生物參考區(qū)間是實驗室規(guī)范化的基本要求，亦是解釋檢驗結果的基本尺度和依據，可靠的生物參考區(qū)間有助于患者和醫(yī)生對人體健康狀況的了解。根據醫(yī)學實驗室——質量和能力認可規(guī)則ISO15189：2012“實驗室必須慎重建立出自己的生物參考區(qū)間，并定期評審”，以保證依據的生物參考區(qū)間的有效性[1]。美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）文件《C28-A3：臨床實驗室如何定義、建立和確認生物參考區(qū)間》指出，確定參考值或參考區(qū)間應保證所選擇的樣品組來源于健康人群。然而出于不同的目的，確定參考值或參考區(qū)間的樣品組，可來源于健康人群，也可來源于處于其他生理狀態(tài)下或病理情況下的人群。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素參與人體的生長發(fā)育，以及糖、蛋白質和脂肪的代謝調節(jié)，對神經系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、心血管活動等都有影響，特別是神經系統(tǒng)，在腦發(fā)育期間缺乏甲狀腺激素可導致腦的生長率減低，腦細胞發(fā)育不全，若在腦發(fā)育成熟時發(fā)生甲低，可發(fā)生功能障礙，而在甲亢時則大腦皮層興奮性增高[2-4]。近期研究表明，新生兒由于剛出生，身體發(fā)育尚未成熟，并且受到外界的環(huán)境影響而產生各種應激，導致新生兒甲狀腺功能指標異于成年人[5-7]。為了進一步更好地評價新生兒甲狀腺功能指標的生物參考區(qū)間，本研究依據CLSI C28-A3文件，擬建立適用于本實驗室新生兒甲狀腺功能指標的生物參考區(qū)間，并進一步運用臨床標本進行驗證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1-12月在本院新生兒科出生7～22 d的120名新生兒，男66名，女54名。

1.2 儀器與試劑 雅培i2000SR化學發(fā)光免疫分析儀。TSH、FT4、FT3試劑均為儀器原裝配套試劑及清洗液。TSH試劑63100UI00，校準品批號：65190UI00。FT4試劑批號：65404UI00，校準品批號：60264UI00。FT3試劑批號：62317UI00，校準品批號：62325UIOO。TSH、FT4、FT3的質控品均為美國伯樂Bio-Rad公司生產的，高、中、低值批號分別為40311、40312、40313。

1.3 方法

1.3.1 標本采集及檢測 依照CLSI C28-A3文件，從LIS系統(tǒng)中獲取新生兒的信息，并收集120例新生兒血液標本3 mL，3 500 r/min離心5 min，分離血清，采用雅培i2000SR全自動免疫分析儀及配套試劑用化學發(fā)光微粒子免疫分析法檢測TSH、FT4、FT3水平，操作嚴格按說明書進行。

1.3.2 質量控制 雅培i2000SR全自動免疫分析儀新生兒甲狀腺功能指標（TSH、FT4、FT3）檢測項目均參加衛(wèi)計委臨檢中心室間質評，結果均為滿意。臨床標本在檢測前均進行室內質控品檢測，結果需在控制范圍內。所有檢測步驟均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）》[8]。

1.3.3 剔除離群值 將疑似離群點和其鄰近點的差值（D）和數據全距（R）計算出，若某個觀測點的D值等于或大于1/3R值，則考慮為離群點。若有離群點被剔除后，應即將其他數據補上[2]。

1.3.4 生物參考區(qū)間的建立 采用SPSS 19.0軟件對剔除后的數據進行分析，繪制頻數分布圖，了解數據的分布特性。若是數據結果呈現(xiàn)高斯正態(tài)分布，則可用（x±1.96s）表示95%數據分布范圍，若是數據不呈高斯正態(tài)分布，則改用百分位數法確定2.5%和97.5%位數的參考限，以此確定參考區(qū)間。

1.3.5 驗證新建立的參考區(qū)間 從LIS系統(tǒng)隨機抽取新生兒科60個已經測定甲狀腺功能三項的結果，匯總數據，對建立的生物參考區(qū)間進行驗證。若檢測結果95%（57例）落在新建立的參考區(qū)間上，說明該參考區(qū)間有效。若超過5%（3例）落在新建立的參考區(qū)間以外，則說明該參考區(qū)間無效，需重新制定生物參考區(qū)間。

2 結果

2.1 新生兒甲狀腺功能三項數據 新生兒科收集的120個新生兒血清標本測定結果，見表1。采用SPSS 19.0軟件進行分析，目測TSH組有可疑離群值，用上述方法判斷離群點，結果疑似離群值數值<1/3R，故不屬于離群點。

2.2 新生兒各指標檢測結果頻數分布 將表1各項結果繪制成圖1，通過數據統(tǒng)計分析，可知其區(qū)間均不呈高斯正態(tài)分布，依據C28-A3參考方法，生物參考區(qū)間不宜采用（x±1.96s）表示95%數據分布范圍。將TSH、FT4、FT3分別按大小排列，以百分位數法確定2.5%和97.5%位數的參考值，以此確定參考區(qū)間。

2.3 生物參考區(qū)間初步建立和驗證結果 另外LIS系統(tǒng)中抽取新生兒科60例新生兒甲狀腺功能三項結果（表2）進行驗證，經分析TSH、FT4、FT3三者符合率分別為96.7%、95.00、95.00%，見表3。

3 討論

甲狀腺激素具有重要的生理作用。體內甲狀腺激素的增高或減低均會提示疾病，如甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進、毒性彌漫性甲狀腺腫。在反映甲狀腺功能紊亂上，血清TSH比甲狀腺激素更敏感，國內外均推薦以血清TSH測定作為甲狀腺功能紊亂的首選篩查項目。而FT4、FT3是具有生理活性的甲狀腺激素，能真實反映甲狀腺功能的狀況和更重要的臨床參考價值，故許多實驗室常將TSH、FT4、FT3聯(lián)合檢測，以更好地評價甲狀腺功能。

通過查閱相關資料和文獻，目前國內外大多數實驗室所建立甲狀腺功能指標參考區(qū)間的尺度僅局限于成人，并未將新生兒這一特殊個體考慮在內，所以本研究通過在新生兒科收集的120份新鮮血清，建立新生兒甲狀腺功能的生物參考區(qū)間。目前實驗室TSH、FT4、FT3現(xiàn)用區(qū)間分別為0.350 0～4.940 0 mIU/L，9.01～19.05 pmol/L，2.63～5.70 pmol/L，而本研究新建立的TSH、FT4、FT3生物參考區(qū)間分別為0.606～13.863 mIU/L、9.29～23.05 pmol/L、2.75～5.60 pmol/L。對比可知，兩者存在一定差異。除此之外，在初步建立新參考區(qū)間后，隨機抽取LIS系統(tǒng)新生兒科中60個新生兒血清標本進行驗證，檢測結果顯示甲狀腺功能三項指標均有95%落在新參考區(qū)間，證明本研究新建立的參考區(qū)間通過驗證，比原先參考區(qū)間更適用于本實驗室，從以下幾點可以看出。

新生兒處于快速生長發(fā)育期，甲狀腺大量合成甲狀腺激素，因此各類激素水平與TSH水平可同時增高。查閱相關文獻，也并未提及新生兒與成人甲狀腺結構有何不同，但血清TSH在新生兒出生后因受寒冷刺激迅速升高，于24 h內迅速下降，4 d內降至正常水平。血清游離FT4同TSH，亦在出生后很快升高，6周內降低[9-10]。而新生兒血清游離FT3在出生時較低，生后4 h可增高，于生后5～6 d內降至成人的正常高值，到青春期達成人水平。

近期有研究表明，無論母親孕期甲亢或甲減，均可影響新生兒的甲狀腺功能，導致胎兒、新生兒的生長及神經系統(tǒng)發(fā)育異常。可能是由于T4在胚胎期合成的能力有限，依賴于母體的供給，當孕母患有甲亢時，可造成新生兒甲亢、新生兒甲減及新生兒暫時性高促甲狀腺激素血癥[11-13]。妊娠期Graves病的患者，體內的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）可以通過胎盤傳遞到胎兒，從而影響胎兒甲狀腺的發(fā)育，可能導致胎兒宮內發(fā)育遲緩與新生兒甲亢。當孕母患甲減時，可引起新生兒甲狀腺功能減低癥及高促甲狀腺激素血癥[14]。由于甲狀腺功能異常的孕婦會生出甲狀腺功能異常的寶寶，所以可以推測新生兒的甲狀腺功能指標會不同于成人。

本研究隨機抽取的新生兒大多數均有高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征、早產兒等診斷，而這些變化大多是生理性的。但查閱資料發(fā)現(xiàn)，當甲狀腺功能低下時，肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶（UDPGT）的活性會降低并可持續(xù)數周到數月，且影響肝臟膽紅素的攝取和轉運。高膽紅素血癥患兒T3水平較正常足月新生兒低，T3水平越低，黃疸程度越重[15-16]，因此甲狀腺功能低下與新生兒高膽紅素血癥存在一定的關聯(lián)。有資料顯示，甲狀腺激素水平與早產兒成熟程度密切相關，早產兒甲狀腺激素水平較足月兒低，而且胎齡越小，T4與FT4越低，可能是因甲狀腺不成熟合成能力下降、組織脫碘酶活性低下、TBG相對缺乏等造成，而早產兒TSH無明顯升高[17-19]。亦有資料顯示，早產是早產兒暫時性低甲狀腺素血癥的根本原因，胎齡越小，早產兒甲狀腺功能越低下，而孕母糖耐量異常、性別、出生體重比值、呼吸窘迫綜合征也可能影響早產兒的甲狀腺功能[20]。而新生兒窒息亦可導致甲狀腺功能受損，且隨著窒息加重程度而加重。以上資料表明，新生兒出生后的種種因素均可影響甲狀腺功能的各項指標。

本研究使用的試劑盒是美國雅培制藥有限公司生產的，它研究的人群范圍是歐美國家成年人，但由于人種、地域環(huán)境、生物屬性、飲食結構有所差異，其參考區(qū)間對亞洲人，尤其是新生兒，是否適合本實驗室還有待于進一步探討。其次，本研究收集的標本量不多，僅120例，不能完全準確地代表本地區(qū)新生兒甲狀腺功能的狀況，若要詳細嚴謹地研究驗證，應增加足夠多參考個體的樣本含量，提高對參考區(qū)間估計的精密度。

綜上所述，生物參考區(qū)間是臨床醫(yī)生判斷人體是否健康的標準之一，實驗室必須建立適用于當地的生物參考區(qū)間并提供給臨床，否則會導致誤診或過度治療，因此實驗室建立生物參考區(qū)間的意義和責任重大。

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（收稿日期：2018-09-20） （本文編輯：程旭然）