臨床路徑的推行與醫療費用的控制

魏冠男,周金玲,李新鋼

(1.山東大學醫藥衛生管理學院，濟南市 250012; 2.山東大學齊魯醫院，濟南市 250012)

民生問題一直以來是我國重點關注并需要解決的問題，是深化醫藥衛生體制改革的重要環節。減輕患者就醫負擔是改善和保障民生的重要內容。臨床路徑在提高醫療資源利用率，控制醫療費用方面具有重要的現實意義[1]。臨床路徑在世界各國出現的幾十年里，已經被充分證明其在規范診療行為，控制醫療費用不合理上漲方面的作用[2]。臨床路徑是指針對某一疾病從入院到出院建立的的標準化、規范化的診療程序[3]。在單病種付費基礎上實行臨床路徑管理，有利于科學的成本控制與管理[4]。通過系統綜述歷年來相關學者對臨床路徑與醫療費用關系的研究，更加科學綜合地分析臨床路徑的推行與醫療費用間的關系。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自2009年1月至2018年1月，通過檢索策略對中國知網和萬方醫學網2個數據庫的國內臨床路徑與醫療費用的相關文獻進行檢索，共檢索文獻1 323條。通過閱讀題目和摘要初篩并且利用Note Express軟件進行查重后得到235篇文獻，閱讀全文內容，排除綜述等不相關文獻59篇，最終納入文獻176篇進行統計分析。

1.2 統計方法

運用Excel 2013軟件建立數據庫，錄入數據后進行二次對比確保數據的準確性。應用SPSS20.0對數據進行統計描述分析和對比分析。

2 結果

2.1 基本情況

在所分析的176篇文獻中，共對70個病種進行了279次路徑組與非路徑組的對照試驗(包括對同一病種的多次對照)，其中261次對照中對住院總費用進行了統計，238次對照中對住院天數進行了統計分析。

對不同年份相關學者的研究數量進行分析(見圖1)。發現從2009年到2013年相關學者對臨床路徑與醫療費用的研究數量呈現上升趨勢，2013年達到最高峰為32篇，之后呈現下降趨勢，這與雷樞等[5]的研究結果中前十年主要集中在臨床路徑降低醫療成本，近十年的研究主要集中在電子病歷系統與臨床路徑的管理上相一致。總體而言，關于臨床路徑與醫療費用關系的研究主要集中在2012至2015年，可能與國家對臨床路徑相關政策的推行有關。近幾年隨著國家對多種醫療改革政策的執行，例如取消藥品加成、單病種付費、按病種付費等控費制度的實施，臨床路徑與醫療費用的研究呈現緩慢下降趨勢。

2.2 臨床路徑與住院費用、住院天數的關系

經文獻統計分析(見表1)，在所研究的261次住院總費用中，剔除17次臨床路徑對住院費用無統計學意義的對照研究，最終將244次對照研究納入分析。219次研究發現實施臨床路徑后住院總費用降低，占比89.8%，僅有25位研究者發現實施臨床路徑后住院費用不降反升，占比10.2%，經卡方檢驗，其差異有統計學意義(P<0.01),因此認為實施臨床路徑后可以降低住院費用。

圖1 文獻研究數量趨勢

在所研究的臨床路徑與住院天數的238次對照試驗中，剔除1次臨床路徑對住院天數無統計學意義的對照研究，最終納入237次對照研究進行統計分析。發現212次研究表明實施臨床路徑后住院天數降低，占比89.5%，僅有25次表明實施臨床路徑后住院天數不降反升，占比10.5%，經卡方檢驗，其差異有統計學意義(P<0.01),因此認為實施臨床路徑后住院天數可以得到有效控制。

2.3 研究數量前十位病種臨床路徑實施效果分析

通過對同一病種研究文獻數量整理，對研究較多且排名前10位的病種進行統計分析(見表2)。發現腹股溝斜疝、肺炎、2型糖尿病、慢性硬膜下血腫、剖宮產、輸軟管妊娠、腦梗死等7種疾病應用臨床路徑后住院費用降低達到100%的概率；老年性白內障、乳腺癌、子宮平滑肌瘤3種疾病應用臨床路徑后沒有完全達到治療費用降低的目的，但也都保持在70%以上的概率。經統計學檢驗不同病種之間應用臨床路徑后治療費用變化差異無統計學意義(P>0.05)，因此認為在實施臨床路徑的這10種病種中醫療費用均有所下降，且不同病種間無差異。

2.4 臨床路徑的實施對各項醫療費用構成的影響分析

在對文獻的歸納過程中，本研究將臨床路徑對部分各項費用構成的影響變化納入統計分析中，分別對床位費、護理費、材料費、藥品費、化驗費、檢查費、診療費、麻醉費、手術費用作了描述性統計分析，具體見表3。其中應用臨床路徑后床位費、護理費、藥品費、化驗費、檢查費、診療費、麻醉費、手術費費用明顯降低，占比70%以上；材料費用非臨床路徑組低于臨床路徑組，占比63.6%。這與王力紅等[6]的研究結果相一致，其研究表明藥品、耗材、檢查是影響醫療費用的重要因素，在實施臨床路徑后，患者住院期間各項檢查更加完整，因此耗材費用有所增加。不同醫療費用之間差異有統計學意義(P<0.01)，說明臨床路徑對住院費用構成中各部分醫療費用的影響有所不同。

2.5 臨床路徑對疾病并發癥與患者滿意度的影響

在所統計的文獻中有78篇對實施臨床路徑后對疾病并發癥的影響作出研究，發現實施臨床路徑后疾病并發癥的發病率得到明顯控制，可以減少治療疾病的間接成本；15篇文獻對實施臨床路徑后患者滿意度進行了調查研究，發現實施臨床路徑后患者滿意度上升，說明實施臨床路徑后可以得到患者的認可。

表1 臨床路徑與住院費用、住院天數研究分析

表2 排名前十位病種的醫療費用效果研究分析

表3 臨床路徑的實施對住院各項費用構成影響分析的文獻情況

3 討論與建議

3.1 臨床路徑可以降低醫療費用

本研究結果顯示，實施臨床路徑后住院費用可以得到有效控制，這與大多數學者研究結果相一致，在此不一一列舉。在以上分析中發現住院天數、各個病種以及各項醫療費用均有所降低，住院期間并發癥減少，患者滿意度升高。

3.1.1 臨床路徑通過控制住院天數來控制醫療費用。通過分析以上文獻，在所有的影響因素中，實施臨床路徑后住院天數明顯降低。89.5%的對照研究顯示實施臨床路徑以后住院日明顯縮短。是因為臨床路徑是嚴格按照時間順序的醫療程序，對程序中每一個關鍵點都加以時間控制，從而提高效率，加快床位的周轉率，提高資源利用率，以節約醫療費用。一般來說，醫療總費用等于日均醫療費用與住院天數的乘積，因此，即便是在日均醫療費用不變的情況下，只要住院日縮短，醫療總費用就會得以控制。這一觀點與魏亞卿[7]研究中住院日是影響住院費用最主要的因素，住院日越長，醫療費用越高相一致，因此縮短住院日是減輕患者就醫負擔的重要手段。

3.1.2 臨床路徑通過減少過度醫療行為來控制醫療費用。在住院總費用構成中，實施臨床路徑后藥品費用降低為研究較多的一項，表明實施臨床路徑后，限制了醫生濫用抗菌藥物。其次，檢查費、化驗費、護理費、床位費與非臨床路徑組對比也有明顯下降，臨床路徑通過循證醫學確定了較為科學的診療程序，去掉了不必要的診查程序與抗菌藥物的使用，限制了醫務人員通過開過度處方與檢查項目而謀取收入的醫療行為，從而在一定程度上控制醫療費用的不合理上漲。

3.1.3 臨床路徑通過減少并發癥以及術后感染率間接控制醫療費用。術后感染發生率以及院感率降低后可以減少某些藥物的使用，嚴格遵守臨床路徑這種規范化診療程序，可以減少醫療操作失誤，有利于疾病的轉歸，減少并發癥的發生率，降低再入院率從而縮短住院時間進而間接減少住院費用，并且提高醫療質量與安全。

3.2 臨床路徑控制“不合理費用”需要的配套措施

通過以上分析，臨床路徑確實可以達到降低醫療費用的效果，因此醫院應大力推進臨床路徑的實行，基于以上分析給出如下建議。

3.2.1 推進公立醫院醫生薪酬制度改革。目前，我國公立醫院醫生績效工資主要實行掛鉤機制，所謂收入掛鉤，就是直接將醫藥收入與醫務人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成等[8]。醫生為提高個人收入便出現了過度醫療行為。而臨床路徑的作用恰巧為控制這種不合理醫療費用，減少過度醫療行為。醫生對臨床路徑的抵制心理可想而知，然而醫生又是推行臨床路徑的主力軍，因此要想發揮臨床路徑的降費作用，必須推進公立醫院醫生薪酬制度改革。使醫生的收入不能與藥品、材料、檢查等相掛鉤。筆者認為，我國可以借鑒美國梅奧診所的“薪金制”，醫生每月(年)領取固定的薪水，一般為人均收入的3～5倍，在高水平、不掛鉤、透明化薪酬制度下，在沒有經濟利益的驅使條件下，更能加快臨床醫生對臨床路徑的推廣[9]。

3.2.2 建立與之相適應的醫療服務價格體系。由傳統的多樣化路徑轉變為統一的臨床路徑管理模式，倘若醫療服務價格沒有做出適當調整，那么就會導致醫療服務人員為獲取利益而采取抵制臨床路徑的行為，從而臨床路徑的控費效果難以保證，應適當提高醫務人員的服務價格比例，以體現其技術勞務價值。引導臨床路徑的病種與疾病診斷相關組的病種相一致，使臨床路徑與按病種付費制度聯合發揮控費作用。醫保經辦機構應該不斷調整報銷比例和政策引導，不斷搜集本地區醫療技術的發展和樣本，依據臨床路徑和成本核算做好物價和定額管理，并做好患者滿意度和臨床滿意度動態監控[10]。建立起與臨床路徑相一致的醫療服務價格體系，為臨床路徑的實施鋪平道路，保證其醫療質量與控費效果。

3.2.3 加強監督與適時調整。臨床路徑的實施質量與效果離不開對其監管與適時調整。在醫院層面：首先要制定科學合理的評價指標，做好臨床路徑的效果評價[11]；其次要建立有效的溝通渠道并有專人管理；最后要建立考評機制，做好臨床路徑實施中醫療成本的監管與考核。在科室層面：建立監督執行機制，保證臨床路徑的有效執行；建立路徑反饋機制，做好對路徑變異率與退出率的反饋；還要建立臨床路徑優化機制，根據疾病發展規律，依據循證醫學對臨床路徑治療方案做出適時調整，根據物價水平調整服務價格，并及時測算其醫療成本，以適應現代化發展的需要。