醫(yī)療集團對機構(gòu)財務管理和會計核算的影響*

鄭大喜，梁允萍，田志偉，馮欣，羅毅，梅路瑤，王茜，雷勇恒，婁興漢，馬東怡，董登姣，閆亮，黃玫，宋源，葉然，王軼，唐志朋

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢市 430030; 2.廣東省人民醫(yī)院，廣州市 510080)

牽頭組建城市醫(yī)療集團，是公立醫(yī)院主動踐行城市大醫(yī)院責任，推行分級診療制度建設的重要載體之一。《國家衛(wèi)生計生委關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號)指出：“城市與農(nóng)村之間可以城市三級醫(yī)院為牽頭單位，在對口支援關系基礎上，通過成立醫(yī)療集團等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體。”《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)提出：“在設區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復機構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。”在國家和地方實施方案指導下，部分城市由三級公立醫(yī)院牽頭，積極開展了組建醫(yī)療集團的有益探索和嘗試。伴隨著醫(yī)療集團的紛紛組建和運行，業(yè)務開展和事項帶來的財務管理和會計核算亟需規(guī)范。在醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、城市三級公立醫(yī)院對口幫扶和托管區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院等形式的醫(yī)療聯(lián)合體中，緊密型醫(yī)療集團形成服務、責任、利益、管理共同體，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理與會計核算影響最大。了解醫(yī)療集團對機構(gòu)財務管理和會計核算的影響，有助于理解托管、技術幫扶和專科協(xié)作型醫(yī)療聯(lián)合體財務會計。本文擬在界定概念、歸納特點、梳理政策文件、典型案例的基礎上，分析醫(yī)療集團業(yè)務和事項對機構(gòu)財務管理與會計核算的影響(不考慮影響較小的以技術支持為紐帶的松散型醫(yī)療集團)，旨在為實務操作提供參考。

1 醫(yī)療集團的概念、主要特點和組建意義

醫(yī)療集團，是指在城市，由三級公立醫(yī)院或業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、護理院、康復機構(gòu)等，以資產(chǎn)或長期經(jīng)營管理權(quán)、人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶，通過通過購買、兼并、重組、聯(lián)合等方式縱向或橫向整合醫(yī)療資源，形成“1+X”多院區(qū)形式的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合組織。

緊密型醫(yī)療集團具有以下顯著特點：(1)合作紐帶。牽頭醫(yī)院和成員單位之間以資產(chǎn)或長期經(jīng)營管理權(quán)為合作紐帶，在共同持有資產(chǎn)和所有權(quán)下分享資源進行實體整合[1]。(2)治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)療集團形成獨立法人實體，成立理事會和監(jiān)事會，理事會履行政府辦醫(yī)職責，理事會理事長由同級政府主要領導或分管領導擔任，理事會對集團進行管理并負責重大事項決策；集團總院長為集團法人代表、負責集團經(jīng)營管理事務，實行理事會領導下的集團總院長負責制[2]。(3)資源共享。醫(yī)療集團內(nèi)建立影像、檢查檢驗、消毒供應、后勤等中心和統(tǒng)一的藥品招標采購、管理平臺，為各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供一體化服務，形成藥品共享與配送機制。(4)運行管理。在保持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政隸屬關系不變的前提下，醫(yī)療集團以集團章程為共同規(guī)范，實行多院區(qū)縱向整合，人、財、物統(tǒng)一管理，成員單位之間在科研、資產(chǎn)采購、業(yè)務、管理等環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系、協(xié)同運作，牽頭醫(yī)院和成員單位成為目標一致、分工協(xié)作、利益共享、責任分擔的共同體[3]。(5)籌資支付。醫(yī)保將醫(yī)療集團作為總單位，按服務人口總額預付、結(jié)余留用、超支合理分擔，將維護和促進人群健康、節(jié)約資金作為集團與醫(yī)保管理的共同利益，激勵醫(yī)療集團以最有效益的方式做好疾病預防、健康教育、疾病診治和康復工作。(6)利益共享。將各成員單位財政投入和醫(yī)保基金集中到集團層面，由財政部門和醫(yī)保部門根據(jù)轄區(qū)居民健康情況整體撥付到集團，由總院長根據(jù)集團整體運行效率以及各成員單位績效進行統(tǒng)一分配，將各診療、后勤服務中心的收入作為集團各單位的共有收入，建立起利益共享的分配制度，能夠提高實體整合醫(yī)療集團的整體服務效率。

2 醫(yī)療集團典型案例中的財務管理和會計核算操作

本文兼顧東、中、西部地區(qū)，經(jīng)篩選各地醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展實施方案，梳理了對醫(yī)療集團做出明確規(guī)范的江蘇、廣東、湖北、陜西、青海等省市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設實施方案，發(fā)現(xiàn)其中對醫(yī)療集團組建形式、合作紐帶、治理結(jié)構(gòu)、資源共享，人、財、物(藥品、耗材、設備采購、配送)統(tǒng)一管理和醫(yī)保結(jié)算等內(nèi)容進行了專門規(guī)范。

2.1 東部地區(qū)組建城市醫(yī)療集團的典型案例

江蘇省鎮(zhèn)江市由市第一人民醫(yī)院牽頭，聯(lián)合其他二級以上公立醫(yī)院、轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型江蘇康復醫(yī)療集團，集團為獨立事業(yè)法人機構(gòu)，由政府委托衛(wèi)生行政主管部門履行出資人職責，成立集團理事會、經(jīng)營管理層和監(jiān)事會，實行理事會領導下的集團院長負責制；各院區(qū)履行醫(yī)療質(zhì)量、安全、改善服務和成本控制等經(jīng)營管理職責，強化分工協(xié)作；人員、資產(chǎn)、業(yè)務由集團統(tǒng)配統(tǒng)管，建立統(tǒng)一的物資采購、醫(yī)學影像、檢查檢驗、消毒供應等中心，集團與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)遠程會診和無紙化雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，共享優(yōu)質(zhì)資源；藥品耗材集中采購，量價掛鉤、招采合一；推行“康復聯(lián)合病房”，對符合下轉(zhuǎn)指征的患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)聯(lián)合病房[4]。廣東省深圳市以建立醫(yī)保費用“總額管理、結(jié)余留用”機制為核心，成立由區(qū)人民醫(yī)院等5家區(qū)屬醫(yī)院，23家院辦院管社康中心等共同組成緊密型唯一法人代表的羅湖醫(yī)院集團，取消集團內(nèi)各相關機構(gòu)在組建醫(yī)院集團前的獨立法人地位，集團內(nèi)部各機構(gòu)人、財、物由集團統(tǒng)一管理、分配和使用，財務收支由醫(yī)院集團財務管理中心統(tǒng)一核算；由區(qū)長出任集團理事長，集團實行理事會領導下的集團院長負責制，區(qū)政府履行出資人職責，委托理事會履行決策權(quán)和管理權(quán)，監(jiān)事會負責監(jiān)督集團日常運營，賦予集團院長運營管理自主權(quán)，總會計師負責集團預算、管理及會計核算、監(jiān)督等工作；合并資源同類項，推動人財物資源下沉，設立醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應、物流配送、健康管理、社康管理六個資源共享中心，實現(xiàn)“基層檢查、醫(yī)院診斷”，檢驗結(jié)果互認、醫(yī)療資源互通；設立人力資源、財務、質(zhì)控、信息、科教和綜合服務六個資源管理中心，統(tǒng)一管理行政后勤，將集團醫(yī)院資源、技術與基層共享；以供應保障信息系統(tǒng)實現(xiàn)集團內(nèi)藥品一體化配置；打破“以編定補”補助方式，實行“以事定費、績效導向、購買服務、專項補助”，區(qū)政府派駐財務總監(jiān)審計集團財務運行；建立醫(yī)保“總額預付、結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，主動控制成本[5]。

2.2 中部地區(qū)組建城市醫(yī)療集團的典型案例

安徽省馬鞍山市以產(chǎn)權(quán)為紐帶、以資源整合為目標，組建市政府直屬公益類事業(yè)法人單位、履行政府辦醫(yī)職能的緊密型市立醫(yī)療集團，下轄市人民醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、臨床檢驗中心、藥品器械采購管理中心、信息中心和健康管理中心8家分支機構(gòu)，對4家公立醫(yī)院實行人、財、物統(tǒng)一管理，集團設總院長、總會計師，對各醫(yī)院資產(chǎn)可調(diào)劑使用，醫(yī)院成了二級法人，實行一級管理(集團)，二級核算(醫(yī)院)，三級分配(科室)的管理體系；集團承擔社區(qū)衛(wèi)生服務中心技術服務、人員配備和資產(chǎn)管理，原撥款渠道不變，新增資產(chǎn)納入各自賬戶，由集團統(tǒng)一管理[6]。

湖北省黃石市以黃石市中心醫(yī)院為核心組建緊密型鄂東醫(yī)療集團，市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院成建制劃入該集團，集團是市政府直屬社會公益類法人事業(yè)單位，集團設1個獨立法人，取消原所屬各醫(yī)院獨立法人資格；集團擁有獨立經(jīng)營管理權(quán)、用人權(quán)、財務支配權(quán)、獎懲權(quán)，實行總院長負責制，總院長為集團法人代表，理事會負責集團重大問題、方向、規(guī)劃研究和決策、總院長績效考核等；各醫(yī)院設置由集團聘任的執(zhí)行院長，實行授權(quán)委托管理；對集團及所屬各醫(yī)院人、財、物和業(yè)務進行統(tǒng)一管理和調(diào)配。集團內(nèi)部建立信息、消毒供應、被服洗滌、物資采購、物資配送等中心，后勤保障一體化；集團各醫(yī)院年末報設備采購計劃、集團辦公會審核，由后勤部門統(tǒng)一采購、配送，供應集約化；整合各醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，成立集團檢驗中心、放射影像中心、病理中心等區(qū)域化醫(yī)技平臺，實現(xiàn)資源共享、檢測結(jié)果互認；通過人才合理流動和優(yōu)質(zhì)資源共享，促進各醫(yī)院新業(yè)務、新技術開展和醫(yī)療水平提升，推動學科發(fā)展[7]。

2.3 西部地區(qū)組建城市醫(yī)療集團的典型案例

陜西省延安市以延安大學附屬醫(yī)院為總醫(yī)院組建了緊密型延安醫(yī)療集團，分院原行政建制、獨立法人地位和財政保障不變。在清產(chǎn)核資、核編定員基礎上，總醫(yī)院與延長等4縣政府簽訂一體化管理協(xié)議，對各分院人員、財務和業(yè)務實行統(tǒng)一管理。醫(yī)療集團實行理事會和總醫(yī)院兩級管理體制，理事會對總醫(yī)院進行年度考核，監(jiān)管集團成員資產(chǎn)、服務和價格。市財政安排集團發(fā)展專項資金；市縣政府和有關方面賦予集團充分的自主辦院權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)。總醫(yī)院和分院在醫(yī)療信息網(wǎng)絡、業(yè)務指導中心、優(yōu)勢學科專科、人才技術設備等方面共建共用，促進診療咨詢、大型設備共享、檢查結(jié)果互認。建立集團內(nèi)部收益分配制度和發(fā)展激勵機制，總醫(yī)院可綜合考慮各分院近三年業(yè)務量和業(yè)務收入，結(jié)合財政支持，從分院年業(yè)務收入增長部分籌措3%～5%資金，用于集團和總醫(yī)院及分院發(fā)展建設；定期對分院經(jīng)營收益和財務收支進行審計[8]。

青海省西寧市推倒人、財、物“籬笆墻”，按照“總院—分院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)—村衛(wèi)生室”四級管理的模式，成立以市第一人民醫(yī)院為總院，整合大通縣人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、中醫(yī)院及縣域內(nèi)28所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、289所行政村衛(wèi)生室，人員調(diào)配考核、財務、設備、藥品、業(yè)務“五統(tǒng)一”管理的市第一醫(yī)療集團，集團總院設立財務管理中心，統(tǒng)籌成本核算、收支控制和預算管理；由集團總院統(tǒng)一招標、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送；市縣財政部門對集團內(nèi)各公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專項和補助按原標準、原渠道撥付，由集團總院財務管理中心統(tǒng)一管理；搭建資源共享平臺，大型醫(yī)療設備配置下沉基層，滿足基層群眾檢查、檢驗的需要[9]。

3 組建醫(yī)療集團對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理和會計核算的影響

組建醫(yī)療集團，統(tǒng)籌財務管理、業(yè)務發(fā)展、學科建設、人才培養(yǎng)，共享醫(yī)療儀器、設備等資產(chǎn)，可以有效實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化組合。成員單位將所需醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、藥品等物資信息上報，由集團統(tǒng)一組織招標采購、集中儲存、統(tǒng)一配送，發(fā)揮集團化打包集中批量采購優(yōu)勢，與供應商談判協(xié)商，量價掛鉤，可確保采購物資質(zhì)量，降低采購價格和庫存平均周轉(zhuǎn)天數(shù)，節(jié)省采購資金，減少維修、保養(yǎng)費用[10]。緊密型醫(yī)療集團資金集中管理，把成員單位的收入資金全額上劃到集團，根據(jù)集權(quán)與分權(quán)程度不同，集團資金集中管理大致分為現(xiàn)金收付活動高度集中的統(tǒng)收統(tǒng)支，規(guī)定現(xiàn)金支出范圍和支出標準內(nèi)可使用的撥付備用金，集中辦理內(nèi)部各分支機構(gòu)現(xiàn)金收付和往來結(jié)算業(yè)務的結(jié)算中心，開展集團內(nèi)部日常資金往來結(jié)算和資金調(diào)撥的內(nèi)部銀行，統(tǒng)一調(diào)配集團內(nèi)部資金借貸、實現(xiàn)資金流動平衡的現(xiàn)金池等模式[11]。醫(yī)療集團，組成了一個法律主體，但會計主體仍存在兩個或多個以上，為防止國有資產(chǎn)浪費、流失和侵占行為的發(fā)生，必須規(guī)范會計核算，可結(jié)合自2019年1月1日起施行的《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》(財會〔2017〕25號)，借鑒《企業(yè)會計準則第20號——企業(yè)合并》《企業(yè)會計準則第33號——合并財務報表》，制定核算醫(yī)院合并業(yè)務規(guī)則，以納入合并范圍的個別會計報表為基礎，對集團內(nèi)部購銷業(yè)務、無償調(diào)撥業(yè)務在個別醫(yī)院中所反映的收入、支出、往來業(yè)務進行調(diào)整，以抵銷分錄消除內(nèi)部交易對報表的影響，編制反映集團整體財務狀況的合并財務報表。合并主體范圍和合并標準是醫(yī)療集團合并財務報表首先要研究的問題，建議參考《政府會計準則第2號——投資》，將牽頭醫(yī)院有權(quán)決定財務和經(jīng)營政策或有權(quán)參與財務和經(jīng)營政策決策”的成員單位納入合并范圍，確立以“預算撥付關系和控制為為主，行政隸屬關系為補充”的主體合并標準[12]。以聯(lián)合兼并為手段、產(chǎn)權(quán)融合為前提的單一法人型醫(yī)療集團內(nèi)機構(gòu)間的業(yè)務往來頻繁，必然對財務管理和會計核算工作帶來重大影響(見表1、表2)。

總之，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間兼并、合并、聯(lián)營業(yè)務大量發(fā)生，迫切需要統(tǒng)一制度醫(yī)療集團財務管理和會計核算標準。建議對典型地區(qū)、典型案例進行深入分析，推動廣東、江蘇等省市醫(yī)療集團財務管理和會計核算的成功操作經(jīng)驗落地見效，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間主要業(yè)務和事項，統(tǒng)一制定科學的醫(yī)療集團財務管理和會計核算指導意見，規(guī)范各地醫(yī)療集團經(jīng)濟運行、財務管理和會計核算，引導醫(yī)療集團建立成員單位成本補償、收益共享、國有資產(chǎn)管理、內(nèi)部結(jié)算以及財政專項資金管理等管理機制，做好集團與所屬院區(qū)之間的集中與分權(quán)、集團與院區(qū)財務部門間的會計核算和財務管理職能的分離、強化財務信息對集團發(fā)展戰(zhàn)略和院區(qū)經(jīng)營決策支撐、推進財務網(wǎng)絡信息平臺建設與融合、提高業(yè)務流程運轉(zhuǎn)效率和會計核算質(zhì)量，理順牽頭醫(yī)院和成員單位利益關系，推動資源橫向整合、縱向流動，按“預算撥付關系為主，行政隸屬關系為補充”確立合并財務報表的主體合并標準，提高資源使用效率、財務管理水平和會計信息質(zhì)量，促進醫(yī)療集團健康發(fā)展，達到“強基層、促健康、降成本”的目標。在提倡快速發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體的背景下，研究醫(yī)療集團對財務管理和會計核算影響，有助于豐富醫(yī)療聯(lián)合體研究視角，規(guī)范多院區(qū)財務管理和經(jīng)濟運行，防范機構(gòu)發(fā)展過程中風險，提高資產(chǎn)使用效率，防止國有資產(chǎn)流失。本文只是進行了初步研究，未來可結(jié)合《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》(財會〔2017〕25號)、《政府會計準則第X號——財務報表編制和列報(征求意見稿)》(財辦會〔2018〕22號)，研究醫(yī)療集團資產(chǎn)采購、調(diào)劑調(diào)撥，成本管理、內(nèi)部結(jié)算、績效考核與薪酬分配、賬務處理、合并財務報表(合并資產(chǎn)負債表、合并收入費用表、合并現(xiàn)金流量表、附注、抵消分錄)編制程序和信息列示進行，真實完整反映醫(yī)療集團財務狀況、運行情況和現(xiàn)金流量等信息，為醫(yī)療集團財務會計標準制定和實務操作提供有益參考；此外，可開展與醫(yī)療集團建設發(fā)展相關的體制、產(chǎn)權(quán)、人事、行政隸屬、醫(yī)保、財政補助、法人治理結(jié)構(gòu)、業(yè)財融合等配套支持政策，財務人員醫(yī)療集團業(yè)務培訓等研究。

表1 醫(yī)療集團對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理的影響

表2 醫(yī)療集團對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算的影響