磁共振成像設備的經濟學評價及管理政策回顧*

謝富香 朱兆芳

近年來，隨著我國科學技術水平的提高，醫療衛生事業不斷發展，現代化的大型醫療設備迅速擴增，設備的管理及投資成本是各級醫院管理的一項重要內容，為醫院帶來經濟效益和社會效益。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為專業性強，結構精密、價格昂貴和具有廣泛醫療使用前景的大型醫療設備，自1985年引進至今，一直運用于臨床。因此，無論是運行效率，還是政策規劃，都需要制定適合的管理政策，保障其合理配置及對其進行控制和管理[1]。如何對MRI設備進行經濟學評價和制定合理的管理政策，是各級政府普遍面臨的一個重要問題，對此，國內外學者利用不同的方法進行了大量的經濟學評價，各地也制定了相應的管理政策。

1 MRI發展趨勢回顧

1946年，美國科學家布洛赫和珀塞爾發現了核磁共振現象；1973年保羅·勞特布爾將核磁共振的射電信號進行投影組合獲得了第一幅二維核磁共振圖像；1974年勞特布爾獲得活鼠的核磁共振圖像；1976年曼斯菲爾德獲得世界上第一幅人體斷層像；1980年美國Hkwaes首先報導了使用MRI技術顯示腦內疾病的情況，同年10月第一臺MRI在美國使用于臨床。隨后，MRI在世界醫療系統得到廣泛應用，1985年我國引進第一臺MRI。數十年來，MRI的磁體技術經歷了常導、超導和永磁數個發展階段，磁場強度增強、重量變輕、體積變小、功能增加以及掃描和成像速度更快，在MRI技術不斷發展的今天，醫療系統運用MRI的成本也不斷增加。

2 MRI經濟學評價方法回顧

2.1 國外學者評價方法

面對MRI在醫療行業運行效益的重要性，國外學者運用多種方法對MRI的運行成本和效益進行大量經濟學評估。Westermann[2]等對MRI的技術構成及患者的消費能力等因素進行成本分析，得出提供高級影像服務的不同影像中心之間可能存在巨大的價格差異；Bayati等[3]運用MRI服務的直接和間接費用進行成本評價，使用微觀成本法計算所有不同MRI服務的單位成本，直線法用于折舊成本估算；Chakravarty等[4]采用操作成本和收支平衡量及生命周期成本計算對MRI進行評估；Medina等[5]采用總直接成本(固定和可變成本)進行評價。

2.2 國內學者評價方法

國內學者的評價方法也呈現多樣：劉燕翌等[6]通過收集某周期內磁共振設備運行的固定成本、可變成本、設備折舊費、維保費及主要消耗品支出等資料，對固定成本、可變成本、平均收費標準、還本時間和年投資收益率等數個影響MRI經濟效益的主要方面進行經濟分析，得出醫院在考慮經濟效益和社會效益的時候，應選擇不同的機型；安宏偉等[7]提出實行成本管理和彈性價格進行MRI成本控制；王博等[8]和鄧園等[9]均采用量本利分析法進行分析，認為大型醫療核磁設備的效益分析可以采用保本效益分析和實際效益分析兩部分進行，其中，保本效益分為固定成本(包括醫療核磁設備原值、折舊費、工作人員工資、房屋租金、修理費用及管理費用)和可變成本(單項核磁檢查的耗材、辦公費及煤水電等月均分攤成本費)；實際效益分為總收益、使用率和利用率、投資收益率及年利用率數個方面；李煥杰等[10]運用臨床工作量法對MRI進行經濟學評估，分析影響設備運行效益的關鍵因素是投資設備固定成本(設備折舊費、人力資源費、設備保險費、設備修理費用及房屋折舊費)、適合檢查患者量和設備檢查陽性率；李毅萍[11]則是進行審計分析，審計方法包括時間利用率、能力利用率、專用設備總利用率和投資回報，得出固定成本不變，變動成本隨業務量按比例變動的情況下，影響投資收益指標的主要因素是業務量和收費價格；韓松等[12]采用改良專家咨詢法確定評估指標體系，根據這一體系設計調查表進行現場調查，包括MRI的配置、分布、技術力量、服務利用、管理模式、成本歸集和投資效益等內容，將調查得來的數據轉換整理，進行技術經濟分析；殷梅英等[13]主要利用成本回收率、投資回收期和年保本服務量3項經濟評價指標進行MRI盈虧平衡分析；劉越澤等[14]應用衛生經濟學中凈現值模型技術對MRI成本-效益進行分析，采用定基比和還基比的方法分析各等級醫院MRI經濟效益增長速度，并預測今后3年發展趨勢，凈現值模型以MRI相關年度現金流量為基礎，通過計算凈現值分析MRI的成本-效益；樊宏等[15]學者應用多元線性逐步回歸分析法對影響MRI成本-效益的單因素和多因素進行分析，其結果顯示，MRI的成本-效益受多因素影響，醫院規模越大、級別越高和服務患者量越多，其MRI的成本-效益越好；尹遠芳等[16]從醫院服務能力、設備利用情況及配置可行性3方面出發，制定具體的二級和三級指標，利用Delphi、層次分析、TOPSIS等專家咨詢及指標評價等方法，形成指標體系擬定-權重賦值-多指標評價的一套綜合性方法，對大型醫用設備投入進行經濟學評價。

3 MRI類大型設備管理政策回顧

3.1 國外管理政策情況

在國外，大型醫用設備管理主要涉及評估與信息交流、技術評估、對設備市場準入實施審查和管理、大型醫用設備配置標準以及實行設備購置審批制度等方面，許多國家根據管理涉及的內容出臺相應政策并運用于實踐。

(1)評估與信息交流。發達國家對醫用設備評估分宏觀和微觀2個層次，宏觀上涉及設備布局，微觀上進行可行性論證，如設備安全和成本效益分析等。目前英國、澳大利亞及瑞典等國家都有專門機構負責此工作，尤其在衛生技術評估方面，成立類似衛生經濟研究所這樣的機構承擔許多設備評估課題，通過對設備開展經常性的技術評估，獲得大量管理信息，完善設備的裝備、管理和使用中的衛生政策。

(2)設備市場準入管理。國際社會對大型醫用設備多采取認證制度，只有取得許可的廠商和設備才能進入市場。西方許多國家衛生部門都直接或間接地參與此項管理工作[17]。如美國政府規定醫療設備只有獲得食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準后才能進入市場[18]。

(3)醫療設備配置。加拿大、英國、法國和意大利等許多實行市場經濟的國家對大型醫用設備配置均采用政府調控和干預的方法[19-23]；美國充分考慮設備配置的人口與地理因素，美國紐約州衛生部門使用各郡的衛生服務區分析MRI服務的可及性和需求，認為0.5 h車程被認為是地理可及的MRI服務，即32 km半徑；英國、法國、德國等歐洲國家以及加拿大和澳大利亞等發達國家，均對MRI類大型醫用設備實行人口比例或人口上限控制機制的配置規劃和設備購置審批制度，成功地控制了大型醫用設備的配置水平[24]。

(4)設備購置審批。加拿大政府規定MRI類大型醫用設備購置必須取得省級或地方衛生部門的批準，批準依據是居民需求及相關因素；意大利設備審批權力在省和地區一級；盧森堡規定14種醫用設備的裝備必須得到國家衛生部批準。

(5)集中采購制度。英國、澳大利亞等國家近幾年均在公立醫院推行設備集中采購，保證設備質量，節省購置資金。

(6)鼓勵資源共享。許多國家鼓勵組建地區性影像診斷或治療中心，提高全社會設備投入效率。

(7)抑制大型設備不合理利用。裝備大型設備必然造成醫院成本上漲，因此，醫療保險的補償政策等也影響設備配置數量。美國為防止或減少誘導需求和道德損害發生，抑制醫療費用上漲，建立利用審查制度和同行審查組織，對衛生服務包括大型設備使用進行審查[18]。

3.2 國內管理政策回顧

在國內，MRI類大型設備的管理政策，無論那個階段，在法律支持制度保障方面，各級政府都積極地出臺了相關政策。國家對大型醫用設備實施管理始于1985年，當時針對大型醫用設備技術引進中的不必要重復和多頭管理問題，國務院批轉了原國家經委《關于控制重復引進、制止多頭對外的報告》(國發[1985]90號)。1995年衛生部發布《大型醫療設備配置與應用管理暫行辦法》(衛生部令43號)，對大型醫用設備配置加強宏觀管理，規定省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門根據衛生部制定的大型醫用設備總體配置規劃和區域性額度分配計劃，結合本地區情況制定地區性大型醫用設備配置規劃和年度分配計劃，并上報衛生部核準后組織實施，同時規定配置大型醫用設備的程序，決定對大型醫用設備實施“大型醫用設備配置許可證”“大型醫用設備應用質量合格證”“大型醫用設備上崗人員技術合格證”“三證”管理，建立了大型醫用設備配置管理的宏觀政策和工作程序。但實施過程中浮現不少問題，使管理工作未達到預期效果，如削弱了地方衛生行政部門在設備管理中的作用、“三證”中配置許可證的重要性沒有凸現以及設備配置缺乏可指導性的規劃和標準，最重要的是缺乏對醫療機構配置設備的準入標準。基于以上問題，衛生部、國家發改委、財政部于2004年12月頒布《大型醫用設備配置與使用管理辦法》(衛規財發〔2004〕474號)[25]規定我國大型醫用設備的管理實行配置規劃和配置許可證制度，同時將MRI等5種大型醫用設備列入乙類, 由省級衛生部門按屬地化和行業化原則管理，與1995年衛生部令43號的《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》相比更加完善，體現了宏觀把握、微觀控制的思想。《大型醫用設備配置與使用管理辦法》考慮到地區間經濟社會發展的差異，強調各地必須結合本地區衛生資源配置標準，從而使規劃制定更加科學，利于調動和發揮地方積極性。為指導各地編制乙類大型醫用設備配置規劃，2005年3月衛生部等聯合下發了《全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》(衛辦規財發〔2005〕64號)，要求各地必須結合本省的社會經濟發展水平、居民消費的綜合能力和人口地理布局，在現有配置水平和各種大型醫用設備整體運行狀況基礎上進行統一規劃，但由于大型醫用設備涉及品目較多，規劃工作涉及很多技術層面的問題。

各地在實際制定規劃過程中存在很多難點，如規劃乙類大型醫用設備的配置量和配置標準。為改變部分醫療機構盲目購進大型醫用設備亂檢查和亂收費現象，減少醫療資源浪費，減輕患者醫療費用負擔，國家發展改革委辦公廳與衛生部辦公廳于2005年12月發布了《關于制定和調整大型醫用設備檢查治療價格指導意見的通知》(發改辦價格〔2005〕2770號)。為進一步規范乙類設備配置，衛生部2009年頒布《2009年-2011年全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》[26]；2011年3月啟動編制《2011年-2015年全國乙類大型醫用設備配置規劃》。此后，全國各地區也相應出臺了一些管理政策，并運用于實際管理。如北京市2005年、2008年和2011年先后3次制定出臺“北京地區乙類大型醫用設備配置規劃”和其他管理政策，以指導北京地區諸如MRI類的乙類大型醫用設備管理[27]。原河南省衛生廳進行了乙類大型醫療設備配置規劃研究，提出MRI的增量配置要求[28]。上海市的《階梯配置執行標準》將公立醫療機構申請新增或更新配置乙類設備按高低階梯分型，進行區別管理，管理指標明確，針對性強[29]。胡北省制定《乙類大型醫用設備配置規劃》，選用較穩定的人口密度、人均GDP和人均消費水平等“3人”參照指標作為計算依據，完善5種乙類大型醫用設備的準入條件以適應經濟社會發展與醫學科技進步，使配置更科學、規范和合理[30]。吳博生等[31]在衛生部2004年底頒布的《大型醫用設備配置與使用管理辦法》中對大型醫用設備實行配置規劃和配置許可證制度規定的基礎上，對國內31個省市大型醫用設備配置規劃與配置許可證制度進行政策評價，主要采用Gini系數評價乙類大型醫用設備中的CT和MRI配置的公平性，比較該政策實施前后MRI配置的公平性，研究發現，政策對于控制MRI設備過快增長的效果更加明顯，對改善MRI設備地理分布的公平性起到了積極作用。顯示各級衛生部門已開始使用更加科學的管理理念來控制和調節大型醫用設備配置。

4 MRI類大型設備評價與實踐

4.1 經濟學評價方式多樣

觀察發現國內外學者對MRI類大型醫療設備運行效益進行經濟學評價的方式多種多樣，主要對其進行成本效益評估，評價方法根據核磁共振運行情況各有不同，主要有量本利分析法、臨床工作量法、審計分析法、改良專家咨詢法、成本回收期法、投資回收期法和凈現值法等。常用的主要是量本利分析法，該方法利用其包含的保本效益分析和實際效益分析，對MRI設備運用過程中的固定成本(醫療核磁設備原值、折舊費、工作人員工資、房屋租金、修理費用及管理費用)、可變成本(單項核磁檢查的耗材、辦公費及煤水電等月均分攤成本費)、總收益、使用率、利用率、投資收益率和年利用率等進行分析評價。雖量本利分析法相對常用，但MRI類大型醫用設備配置涉及各區域內政府和醫院的管理政策、患者需求、設備生產及銷售機構的利益等各方因素，是較為復雜密切聯系的系統工程，因此，需要選擇正確方法對其進行評價。

4.2 管理政策廣泛應用于實踐

國內外對MRI類設備的管理政策具有共同點又有所區別，國外許多國家制定大型醫用設備管理政策，主要圍繞技術評估、設備市場準入實施審查和管理、大型醫用設備配置標準、實行設備購置審批制度和使用管理等基礎上，制定更詳細的政策。國內制定的主要管理政策是在設備的配置和使用方面，各地區根據區域實際情況制定適合的管理政策，并運用于實踐中。但無論是國內還是國外，主要重點集中于設備的配置和使用兩方面。

4.3 經濟學評價應用

各地衛生部門對MRI設備進行經濟學評價，制定和實施管理政策時，應充分借鑒國內外經驗，吸取教訓，以控制醫療費用為最終目標，建立整套相互促進政策，形成有效的制度環境。①選擇評價方法和評價指標時，應根據當前醫療領域改革情況、區域內實際情況、醫療行業改革情況及患者需求情況等相適應、相配套，選擇較為適當的評價方法，使其發揮最大經濟效益和社會效益；②調整衛生保健政策時，對大型設備配置和使用控制科學性方面要借鑒發達國家經驗，使醫院從最大限度地增加收入，變為醫院為獲得利潤，主動降低經營成本，控制費用；③醫院大型醫用設備配置的基本原則應分級、適宜和資源共享，不同等級的醫院根據醫療衛生服務的實際需求和居民的經濟承受能力以及轄區服務人口，適當配置適宜的高檔設備，實行專管共用、協作共用、多機聯用、資源共享和共同開發，實現大型醫用設備配置最優化。

5 展望

建立區域性大型醫用設備檢查治療中心的政策細則和管理方式盡快實踐，提高大型醫用設備的使用效率，投資的回報率，打破大型設備歸一家機構所有、獨立使用的格局；通過探討更具科學性、有效性、適宜性和操作性的大型醫用設備區域配置標準的測算方法，制定大型醫用設備的配置規劃和區域衛生規劃；設計、開發大型醫用設備綜合信息管理系統，建立和完善大型醫用設備配置管理數據庫，是未來為大型醫用設備的評價、科學配置和管理與決策提供可靠信息和數據來源的方向。