多學科團隊及綜合評估在老年腫瘤患者護理中的應用現狀

鄭紅宇 姬秀紅 李莉

（天津市南開醫院，天津 300100）

老年腫瘤患者護理是一門綜合而復雜的學科，只有充分掌握老年護理與腫瘤護理相關專業知識才能為患者提供更優質的護理[1]。老年護理涉及的內容主要包括了解老年患者身體和精神衰退，評估機能狀態等老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA），而腫瘤護理則主要涉及多學科團隊綜合治療 （multidisciplinary team, MDT），即腫瘤類型、分期、治療方案、治療相關的副作用、預期壽命和臨終關懷等方面，兩個學科知識的有效結合是提高老年腫瘤患者護理水平的關鍵[2]。本文結合近年來國外文獻報道，從護理學角度出發，對多學科團隊及綜合評估在老年腫瘤患者護理中的應用進行綜述，探討老年腫瘤患者護理工作應具備的特點，提高從事腫瘤相關工作護士的主動性、綜合性、領導性護理理念。

1 多學科團隊與老年腫瘤患者護理

MDT 是指來自不同學科的醫療人員形成相對固定的醫療團隊，通常為各個學科的專家，通過定期、定址的會議為患者提供特定的服務，確保患者得到最佳的護理和醫療支持[3]。MDT 策略已經應用于多種復雜疾病的管理，其中在腫瘤患者管理中應用最為廣泛，最直接作用是可以改善患者預后[4]。早期研究發現，MDT 與結直腸癌[5]、乳腺癌[6]患者生存期改善密切相關。一項基于肺癌患者的MDT 管理研究發現，MDT 管理能夠延長肺癌患者總生存期和無病生存期分別達8 個月和5 個月[7]。

對于惡性腫瘤的治療，特別是對于合并其他慢性疾病的老年腫瘤患者，單一學科已經無法滿足該人群的醫療需求，MDT 模式的建立為改善醫療質量提供了新思路。MDT 臨床模式涉及護理、內科治療、手術治療、康復和物理治療、社會工作及飲食等多方面內容[8]，其中護士是MDT 的核心成員，其在模糊專業界限、促進團隊成員合作和激發專業對話等方面均發揮重要作用。首先，在MDT 團隊中，護士是評估和收集患者各種生理及心理需求的直接參與者[9]，可為患者提供MDT 相關的信息、心理支持及宣傳；其次，由于老年腫瘤患者的護理需求高且復雜，護士可以根據MDT 提供的臨床和社會心理信息為老年腫瘤患者制定個體化的護理計劃，為患者及其家屬提供有效的專業指導[9]。同時，護士可以在多學科間進行協調，確保患者接受最優化的治療方案。經過大量的臨床實踐，越來越多的研究證實MDT 臨床模式改善了腫瘤患者結局，護理工作在MDT 團隊中具有重要的作用[10-13]，甚至隨著互聯網醫療的蓬勃發展，虛擬化的MDT 也應運而生，并展示了其相對于傳統意義上MDT 的優勢[14]。盡管MDT 臨床模式可以使患者受益，但是在開展及運行過程中仍存在一定的局限性。國外有研究報道護士參與MDT 多學科會議機會較少[15]，嚴重阻礙了MDT 的良好發展。然而，這種現象在國內也普遍存在，MDT 主要由內科、外科、腫瘤科、影像科及病理科醫師組成，護士參與機會少，缺少話語權。這一現象可能有礙于MDT 的良性發展。

MDT 持續有效的發揮作用需要通過以下幾方面來實現。首先，長期存在的等級制度認為應明確護士也是MDT 中的重要組成部分，只有解決這些障礙才能保證護士在MDT 討論中有相同的發言權。其次，護理人員作為醫療工作中的重要成員，護理計劃的不斷更新和變化占據了護士的大部分日常工作。然而，護士應該主動發揮其領導性作用，向醫院管理部門協商MDT 所需的時間和地點，使得每個成員的臨床時間和會議時間得到合理分配并受保護，激勵和協調MDT 溝通，創造積極的MDT 合作氛圍，將其領導作用延伸到MDT 的建設和持續維護中[16]。

2 老年綜合評估與老年腫瘤患者護理

老年綜合評估工具由多種評價體系組成，是老年醫學中極其重要的概念，通過對老年人全面的醫療評估、軀體功能評估、認知和心理功能評估，以及社會/環境因素評估等，多項目、多維度的發現可能會被普通檢查忽視的健康問題，最大限度地提高或維持老年人的自我照顧能力和生活質量[17,18]。CGA 最矚目的臨床應用之一就是其在老年腫瘤綜合治療中的應用[19]。CGA 結果可以影響臨床決策的制定以及預測老年腫瘤患者的預后。通過CGA 數據可以對患者的風險類別進行分級，預測化療毒副反應和耐受性[19]。CGA 通常提供了傳統腫瘤學評估中不包括的信息，如生理功能狀態、社會支持等，有助于預測治療風險、術后并發癥、和化學治療毒性反應[20-22]，醫護人員可以基于CGA 提供的信息來推薦更加有效和安全的腫瘤治療方案和護理計劃。

由于CGA 所評估的內容涉及多個學科，如老年科、營養科、臨床藥理、心理醫學科、社會工作者及護士等，通常由MDT 執行，每個學科評估不同的部分。護士的作用是協調MDT，及時有效地實施CGA 的各項評估，匯總調查結果，并在常規的小組會議上安排討論，尤其是通過CGA 發現的潛在非惡性腫瘤相關的問題如跌倒、大小便失禁、癡呆、抑郁等，需要被進一步明確診斷和提供必要的初始治療[23]。研究表明合并多種健康問題的老年腫瘤患者往往在MDT 治療和護理中獲益更多[24]。患者和家屬是MDT 的主要成員，不受患者和家屬青睞的管理策略依從性往往較差[24,25]。因此，CGA 的調查結果應告知患者和家屬，護士的職能是將患者和家屬整合到決策過程中，使其成為MDT 的重要成員，這有助于MDT 制定一個合理的、切實可行的臨床決策。目前，CGA 在國外已經得到普遍應用[23-25]，而我國工作開展的較少。基于CGA 和MDT 二者結合顯示出的優勢，我國醫療機構尤其是護理人員應致力于開展CGA 工作，制定適合我國患者的評估量表，充分發揮護理人員在老年醫療保健中的主導性作用。

3 教育與老年腫瘤患者護理

老年腫瘤患者除了腫瘤治療之外，還有多種其他合并癥，往往需要更多的藥物治療，因此健康宣教對患者及其家庭都很重要。患者和家屬的教育需求往往側重于癌癥診斷、治療、機體護理、檢查結果和社會心理需求等[26,27]。護士需要與整個團隊的成員密切合作，教導患者和家屬在腫瘤治療中可能出現的軀體和精神問題。大量研究報道了癌癥教育有效改善了患者的幸福感、生活質量、癥狀負擔和治療壓力，例如護士向患者及其家屬宣教醫療環境及治療設施有助于減輕患者焦慮，術后教育可以減少手術后恐懼復發、焦慮和軀體障礙等[28,29]。此外，護士另一重要角色可以輔助患者及其家庭完成醫療行為，尤其當患者和其家庭認為與MDT 溝通不充分的時候，護士可以起到橋梁作用，輔導患者和家屬參與治療決策的制定[30]。因此，護士的教育和宣傳能力對于提高老年腫瘤患者的醫療質量極其重要。

4 臨床護理研究與老年腫瘤患者護理

護士在照顧老年腫瘤患者方面承擔了多種角色，為有理論依據的護理實踐和臨床研究提供現實條件。在早期的護理研究項目中就涉及了老年腫瘤患者CGA 的相關問題[18,31]，為腫瘤患者綜合評估提供了科學依據。例如，對腫瘤患者住院期間身心需求進行調查分析[32]，調查結果可提供給MDT 進行討論，為患者提供個體化的診療方案。對于具有普適性的需求，可以增強對腫瘤護理工作的認識，以便更好指導今后臨床護理工作[33]。又如，對MDT 給出的治療方案進行評估，收集患者對治療方案的生理及心理反映，推動老年腫瘤護理工作的發展。相對于國外而言，國內腫瘤護理相關研究報道較少，這與我國護理研究起步晚、科研素質較低、缺乏基金支持和科研團隊等因素有關[34]。作為從事老年腫瘤患者護理的護理人員，了解如何及時評估老年腫瘤患者，將結果整合到護理計劃并付諸于實踐，是老年腫瘤護理的重要內容，也是今后護理研究的方向。

5 總結與展望

MDT 和CGA 能夠有效改善老年腫瘤患者生存期及生活質量，護理工作者是MDT 和CGA 的重要成員，在多學科團隊合作和老年綜合評估中的協調作用是MDT 和CGA 順利開展和患者生活質量改善的必要保證。然而，我國護理工作者目前在這一過程中的參與程度仍不足，醫院和護理管理者應該積極改善護理工作者在MDT 和CGA 工作中的地位，提高護士的話語權。在今后的工作中，護理工作者既要充分利用自己的專業知識和實踐能力積極參與MDT和CGA 工作的開展，同時還要做好對老年腫瘤患者的宣教工作，深入開展MDT 和CGA 相關的護理研究，最終使老年腫瘤患者受益。