非體外循環全動脈化冠狀動脈搭橋術的手術配合

蔡佳玲 鄧露

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011）

冠心病是一類發病率和致死率極高的疾病。冠狀動脈搭橋術是心臟外科治療冠心病的主要方法之一，該手術方式對提高患者術后生活質量、延長生存時間等均有明顯作用[1]。但常規體外循環下冠狀動脈搭橋術需在心臟停跳狀態進行，且術后易發生多器官損傷的全身炎癥反應綜合征[2]。非體外循環全動脈化冠狀動脈搭橋術是一種在搏動心臟上運用現代心臟固定裝置，完成血管重建的技術[3]。其可避免體外循環對組織臟器缺血的再灌注損傷，減少了外科手術治療冠心病所導致相關并發癥，且能使更多冠心病患者順利度過圍手術期[3，4]。冠狀動脈搭橋術多采用自體大隱靜脈和乳內動脈作為搭橋材料[5]。然而靜脈橋10年通暢率在50%～60%，10年后低于50%，動脈橋10年通暢率在85%～90%[6]。因此，全動脈化冠狀動脈搭橋擁有更良好的治療效果及較高的遠期通暢率[7]，同時也是冠狀動脈旁路移植術發展趨勢。現就我院30 例行非體外循環全動脈化冠狀動脈搭橋術的手術配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 30 例。男 22 例，女 8 例，年齡 44～59 歲，平均（50.8±4.2）歲。患者術前均進行超聲心動圖檢查、冠狀動脈造影檢查確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，行非體外循環全動脈化冠脈搭橋手術治療。合并有陳舊性心肌梗死6 例，高血壓23例，糖尿病 5 例，高血脂 8 例，血液透析 1 例。據患者主訴活動情況，心功能 NYHA 分級 2 級 11 例，3 級19 例，經冠狀動脈造影，3 支及以上病變患者24 例。平均搭橋（3.2±0.7）支。其中 21 例患者搭橋血管取雙側乳內動脈及左側橈動脈，7 例患者取雙側橈動脈及左側乳內動脈，2 例患者取左側乳內動脈及左側橈動脈。30 例患者手術順利，術中配合良好，未發生相關并發癥。

1.2 手術方法 手術在靜吸復合麻醉下進行，以取左側橈動脈和雙側乳內動脈為例。患者仰臥位，消毒鋪單。正中切口進胸，游離橈動脈和雙側乳內動脈為橋血管備用。全身肝素化1.5 mg/kg，活化凝血時間（ACT）維持在300～400 s。剪開并懸吊心包。以心臟固定裝置固定靶血管。吻合方式包括8-0Prolene 線行左側乳內動脈與前降支中段端側吻合。離斷右乳內動脈和橈動脈備用。升主動脈上側壁鉗，打孔器打孔。橋血管近端6-0Prolene 線與升主動脈端側吻合，遠端8-0Prolene 線與序貫吻合。魚精蛋白中和肝素鈉，徹底止血，留置引流管，逐層關胸。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 收集資料 查閱病例資料，詳細了解患者生命體征、過敏史、既往史、實驗室檢查結果、配合程度以及心臟功能等。重點記錄冠狀動脈造影結果和凝血功能情況，了解冠狀動脈阻塞程度和部位，以及是否合并室壁瘤。同時咨詢主管醫生選用何處血管作為搭橋材料。針對患者凝血情況做好相應預防措施：①術前查看患者備血情況，備好相應血液制品。②使用自體血回收裝置，備好負壓通道和肝素鈉等。

2.1.2 術前訪視 考慮該手術難度大,時間長。患者及家屬容易產生焦慮和恐懼心理。特安排1 名獲得心理咨詢師證的手術室護士，對患者進行圍手術期心理輔導和干預，同時根據患者心臟功能和冠狀動脈造影結果制定個性化護理計劃。詢問患者雙上肢前臂有無外傷史，血液透析患者無動靜脈瘺等。了解患者是否存在取橈動脈禁忌證。講解疾病相關知識，手術治療的預期效果，緩解患者的恐懼心理，使其樹立康復的信心。做好手術區域皮膚清潔工作，防止切口感染。告知進入手術室后相關操作、術中體位約束情況、手術大致所需時間等。并鼓勵患者家屬協同合作。

2.1.3 手術間準備 檢查手術間環境，合理布局各儀器設備并檢查其功能。選用百級層流手術間進行手術。為保持患者體溫，手術間室溫調節至24～26 ℃，濕度控制在40%～60%，充氣式加溫毯調至38 ℃。

2.1.4 用物準備 冠脈搭橋手術器械、心血管外科手術基本器械、除顫線、除顫瓢、可伸縮電刀筆、負壓裝置兩套、自體血回收裝置、心臟表面固定裝置、二氧化碳吹霧管道、冠脈分流栓和阻斷帶、充氣式加溫毯、輸液加溫儀、電磁爐、鹽水壺、鈦夾、6-0Prolene線、7-0Prolene 線、8-0Prolene 線等。

2.1.5 藥物準備 根據患者體重準備相應劑量肝素鈉、硝酸甘油、去甲腎上腺素、合貝爽、魚精蛋白等藥物，以及提供給手術臺上配置血管保存液的合貝爽、罌粟堿。對心臟功能較差患者,為改善其心肌供血情況，還準備生理鹽水15 mL＋2%利多卡因5 mL＋硝酸甘油1 mg 對心臟表面進行局部噴灑[8]。

2.1.6 體位皮膚管理 本組手術時間在5～8 h 之間，預防壓力性損傷至關重要。手術臺上預先鋪置凝膠啫喱軟墊，后鋪充氣式加溫毯，最后鋪床單和軟布。床單和布類單需整潔無褶皺。轉移患著時應評估患者病情、生命體征等。防止患者出現心悸、出汗、煩躁不安、呼吸困難、血壓升高等交感神經功能亢進癥狀。以免增加患者心肌耗氧量，誘發心絞痛甚至心肌梗死[8]。病情穩定方可與麻醉醫生、手術醫生共同完成轉移。患者仰臥于手術床上，背部墊軟墊抬高15～20°。雙上肢置于托手架上，膝關節處加小軟枕墊高。患者枕部、骶尾部、足跟等皮膚受壓處用防壓瘡敷料進行保護。同時檢查各管道通暢不壓迫皮膚。

2.2 術中護理

2.2.1 器械護士配合

2.2.1.1 開胸配合 連接好電刀，自體血回收裝置。胸部正中切口，胸骨鋸由下而上縱劈胸骨，準備骨蠟填充骨髓腔進行止血。并及時清理手術野殘留骨蠟。遞常規心臟手術撐開器，充分游離止血。

2.2.1.2 取橈動脈 橈動脈位置表淺，易于采集；管壁較厚，易于與冠狀動脈及主動脈吻合。手術開始后直至離斷橈動脈，靜脈持續泵入合貝爽，并采用“Notouch 血管技術”分離橈動脈[7]。電刀能量調低，避免直接夾持或電灼。器械護士準備好裝有鈦夾的鈦夾鉗，及時傳遞給手術醫生用于夾閉橈動脈側枝。用橈動脈保存液（合貝爽1 mg/mL、罌粟堿1 mg/mL、肝素鈉1 mg/mL）持續噴灑橈動脈表面，同時準備橈動脈保養液濕潤紗布，用于保護游離出來的橈動脈減少痙攣。準備離斷橈動脈時，備好冠脈針頭、裝有橈動脈保存液的20 mL 注射器、7 號絲線。沖洗橈動脈管腔血塊防止痙攣同時檢查血管是否漏血。

2.2.1.3 取乳內動脈 游離胸壁雙側乳內動脈時，用約30 mL 血管保存液 (30 mL 生理鹽水＋30 mg 罌粟堿)注入乳內動脈兩側，解除痙攣。同時使組織水腫，便于游離。用低能量電刀游離乳內動脈周圍血管，鈦夾夾閉乳內動脈側枝血管。切斷乳內動脈遠端注入血管保存液觀察血流，必要時用合適大小的冠脈探條查看血管通暢情況。哈巴狗夾夾閉乳內動脈遠端，血管保存液濕潤紗布將其包裹保護備用。

2.2.1.4 冠狀動脈搭橋配合

冠脈吻合配合： 遞搭橋撐開器，換下乳內撐開器。兩把中彎鉗，大圓針10 號絲線，配合主刀醫生剪開心包并進行懸吊。協助手術醫生連接心臟固定裝置和二氧化碳吹霧管道。游離靶血管時，按順序傳遞搭橋血管鑷、15 號刀片、冠脈刀、冠脈角度剪、冠脈探條、合適大小分流栓。準備搭橋材料血管時，按順序依次傳遞精細血管剪、蚊式鉗。遞給主刀醫生8-0Prolene 線進行吻合，線尾離縫針約2 cm 處用橡皮管蚊式鉗夾住，并妥善放置。吻合完，遞線剪，剪下一頭縫針。剪線時器械護士需持住所剪縫針，方可剪斷縫線，并及時收納管理縫針，防止掉落。打結時用無菌溫鹽水濕潤主刀醫生雙手，防止因摩擦力過大而導致縫線斷裂，同時減輕縫線牽拉而造成吻合口損傷。最后遞裝滿無菌溫鹽水灌洗器檢查吻合口是否滲血，滲血處，用8-0Prolene 線進行加固。在以上操作過程中，應保護所有器械縫針不掉落，并及時擦拭器械上的血漬。整理手術野周圍物品，防止吻合血管時縫線纏繞打結。

主動脈吻合配合： 遞主動脈側壁鉗、血管鑷、組織剪、11 號刀片剪去主動脈血管上多余組織。遞打孔器，橋血管近端6-0Prolene 線與主動脈進行端側吻合。主動脈打孔時需用干凈濕潤紗布，及時清理打孔器上殘留血管壁，避免再次帶入手術野導致血管栓塞。

2.2.2 巡回護士配合

2.2.2.1 術中保溫 體外循環搭橋術由灌注組通過體外血液溫度進行體溫管理，本組患者均在非體外循環下完成。術中溫度受影響因素多，管理難度大[9]。巡回護士需重點關注患者體溫變化，并維持體溫正常。室溫維持在24～26 ℃，術中使用充氣式加溫毯，38℃持續吹暖風。同時對靜脈輸液通道液體用輸液加溫儀進行加溫。為手術臺上提供足量無菌溫鹽水。使患者處于一個恒溫環境，減少熱量丟失。防止低溫引發室顫，保持患者心臟功能的穩定[10]。術中有效的保溫措施，本組患者無因低體溫誘發室顫情況。

2.2.2.2 用藥安全管理 術中巡回護士需時刻關注ACT 變化，并維持在 300～400 s，每 30 min 對患者ACT 進行測定。并將結果及時報告主刀醫生、麻醉醫生。本組2 例患者出現肝素化ACT 低于260 s，遵醫囑增加肝素鈉劑量。同時詳細記錄劑量與時間。術畢用魚精蛋白中和肝素鈉，給藥前與主刀醫生和麻醉醫生核對肝素鈉總量。再遵醫囑給相應劑量魚精蛋白。給藥同時觀察氣道壓力和血壓，本組患者出現1例魚精蛋白過敏，表現為氣道壓力上升、血壓下降。立即告知手術醫生、麻醉醫生，調整手術床位置采用頭低腳高位。

2.2.2.3 電外科安全管理 由于雙下肢需要消毒備用，負極板粘貼于肌肉豐富的臀部。因此消毒時需要對其進行保護不被消毒液浸濕。術中需正確安全使用電刀，取橈動脈和取乳內動脈同時進行，器械護士應管理好手術臺上電刀筆，用完后及時放置于絕緣盒中，避免灼傷患者皮膚。

3 小結

非體外循環全動脈化冠狀動脈搭橋術對外科醫生操作技能及手術配合要求極高，器械護士應熟知手術操作步驟、緊密配合手術醫生，縮短手術時間，減少術后并發癥。術中采用“No-touch 血管技術”獲取動脈橋血管，及鈣離子拮抗劑的使用，預防了術中動脈橋血管痙攣，有效避免了圍手術期心肌梗死的發生。同時術中密切關注手術進程及患者生命體征、體溫變化，做好各項應急措施，確保了手術安全進行。