急性非ST段抬高型心肌梗死患者介入術后四聯抗栓治療的護理

王玉君 趙金霞 付麗

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

急性非ST 段抬高型心肌梗死 ( non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) 是一種臨床常見的急危重癥，其病理基礎是由于患者冠狀動脈斑塊發生破裂后在體內形成繼發血栓，使冠脈內發生狹窄與不完全閉塞或血流的暫時中斷，從而引起相應心肌急性不可逆性損害[1]。大量臨床研究證實介入治療相比藥物保守治療可顯著降低心源性病死率、非致死心肌梗死率和再入院率。近年來，NSTEMI 藥物治療策略已發生了較大的改變，抗栓治療已成為所有無禁忌證的NSTEMI 患者均需接受的治療。阿司匹林、氫氯吡格雷、低分子肝素和替羅非班四者聯用抗栓治療已廣泛應用于臨床。我病區于2017年7月至2018年7月收治診斷為非ST 抬高型心肌梗死介入術后應用四聯抗栓治療的患者共106 例，現將觀察及護理總結如下。

1 臨床資料

本組NSTEMI 行介入術后應用四聯抗栓治療患者 106 例，男 70 例，女 36 例，年齡 34～89 歲，其中合并心力衰竭9 例，合并心律失常20 例。入院后行冠狀動脈介入治療95 例，冠狀動脈造影11 例。阿司匹林、氫氯吡格雷、低分子肝素和替羅非班四者聯用抗栓治療發生消化道出血3 例，泌尿系出血4 例，穿刺點出血6 例，血腫3 例，皮膚瘀斑3 例，鼻出血6 例，牙齦出血2 例，死亡2 例。

2 護理

2.1 合并心力衰竭、心律失常的護理 本組合并心力衰竭患者9 例，合并心律失常患者20 例。合理安排床位至CCU 監護室嚴密觀察病情，遵醫囑給予床旁心電監護，詳細記錄患者的心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等的變化，嚴密觀察各項指標，并及時識別各種心律失常，當患者出現心悸、呼吸困難、面色蒼白、口唇紫紺等不適時，要及時啟動搶救應急程序，及時通知醫生，遵醫囑給予西地蘭、呋塞米、硝酸甘油、可達龍等強心、利尿、擴血管、抗心律失常等藥物，并備好搶救車及除顫儀等搶救設備。心衰急性發作時，將患者置于端坐位，雙腿下垂，酒精濕化吸氧，氧流量調至8～10 L/min，遵醫囑給予硝普鈉及嗎啡等藥物搶救，嚴密觀察患者心率、血壓及尿量，每5～10 分鐘檢測1 次血壓，根據血壓調整藥液泵速，加強對患者生命體征的觀察并給予患者適當的鼓勵與安慰，緩解患者緊張恐懼的心理并重視患者主訴。本組患者中2 例搶救無效死亡，其余患者經積極救治病情穩定。

2.2 靜脈管路護理 NSTEMI 患者病情危重靜脈管路多，在介入治療返回病房后立即替羅非班輸液泵抗栓治療，為避免藥物配伍禁忌單獨靜脈通路以0.1 μg/(kg·min)速度微量泵泵入，用藥期間每日更換延長管。注射時用50 mL 注射器抽吸藥液時注意針頭斜面向下，確保藥液吸凈，排空針管內空氣時避免將藥液推出針管造成劑量不準或浪費藥液。用藥期間注意觀察靜脈通路是否通暢及微量泵是否正常工作，出現異常報警時應及時處理[2]，同時注意避免快進操作造成短時間內注射過多替羅非班藥液引發出血事件發生。靜脈輸液采用留置針每小時觀察患者的穿刺點有無滲血滲液等情況并及時記錄。

2.3 傷口護理 本組3 例患者為股動脈入路，其余均為橈動脈入路。共發生穿刺點出血6 例，血腫3 例，皮膚瘀斑3 例，經彈力繃帶加壓包扎，冰袋局部冷敷，橈動脈壓迫器重新充氣加壓等處理措施，未發生其他嚴重應發癥。發生穿刺點出血的時間多為放氣后幾分鐘內，因此責任護士在術前加強宣教術后加強指導，重點關注壓迫器放氣后患者的配合，告知患者在放氣解壓后要認真觀察傷口的情況，勿扭動手腕防止著力點錯位引發出血。術后每小時觀察患者指端皮膚的顏色、溫度、橈動脈搏動情況以及患者的舒適度。經橈動脈行介入治療術后患者發生上肢血管并發癥的發生與患者的年齡、手術持續時間、壓迫止血方式有關。年齡越大，手術時間越長，壓迫器的松解太過頻繁出現術后穿刺點出血、血腫、疼痛等并發癥概率越大[3]。因此護士應針對每例患者的個體化特征，關注患者生命體征及主訴，制定有針對性的護理措施，預防并發癥的發生，提高患者的舒適度。

2.4 出血的觀察及護理 替羅非班作為第三代非肽類血小板膜GPⅡb/Ⅲα 受體拮抗劑，具有高效、高選擇性及可逆性等優點，可與血小板表面受體特異性結合，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲα 受體結合，從而抑制血小板黏附與聚集，然而替羅非班與常規抗血小板及抗凝藥物聯合應用能夠降低急性非ST 段抬高型心肌梗死患者心血管事件發生率及病死率，改善預后，療效肯定，但同時也增加了出血風險[4]。

2.4.1 消化、泌尿系統出血 本組3 例患者發生消化道出血，其中1 例排黑便100 mL，遵醫囑立即停用替羅非班、低分子肝素，繼續予阿司匹林及氫氯吡格雙聯抗栓治療，請肛腸科醫生會診，口服凝血酶1 000單位q8h 給藥，禁食禁水，給予胃黏膜保護劑等措施，密切觀察生命體征，未再出現黑便，3 日后便潛血陰性。2 例便潛血+++，立即停用替羅非班及低分子肝素治療，遵醫囑給予口服凝血酶及胃黏膜保護劑等措施，2 日后便潛血陰性。本組4 例患者肉眼血尿，3 例為留置導尿管患者，將替羅非班泵速由每小時8 mL 調整至每小時4 mL 及生理鹽水膀胱沖洗處理，出血得到控制。同時在四聯抗栓治療期間，指導患者進食低鹽低脂易消化食物，避免食用過涼過熱或辛辣刺激性的飲食，避免不必要的侵襲性操作，細致觀察早期發現問題及時報告給醫生以早期處理，避免嚴重并發癥的發生。

2.4.2 鼻出血及牙齦出血 由于患者對鼻出血缺乏正確認識，常自行處理，不能主動及時地反饋給醫護人員，因而可能影響病情的判斷和延誤治療方案的調整。因此加強對患者的健康教育，講解觀察及預防鼻出血、牙齦出血的意義，保持鼻黏膜濕潤、清潔，避免外力刺激，用軟毛牙刷刷牙，防止碰撞，避免剔牙、挖鼻等動作以減少鼻出血及牙齦出血的發生。本組患者出現鼻出血6 例，牙齦出血2 例。遵醫囑在阿司匹林、氫氯吡格、低分子肝素治療不變的情況下將替羅非班給藥速度減半，經嚴密觀察未再發生出血。

2.5 心理護理 NSTEMI 具有合并多支冠狀動脈病變、心肌更易受損、再發心肌缺血和再發心肌梗死風險均較高等特點，其長期預后較差。患者存在不同程度的緊張焦慮情緒，擔心預后。對此護士耐心細致地向患者及家屬講解介入治療前后的注意事項及配合要點，并將NSTEMI 抗凝治療的必要性和需要患者及家屬配合觀察的細節要點講明，切實加強護患之間的有效溝通。本組患者能正確認識疾病從心理上正確對待疾病，并積極配合治療及護理。

2.6 排便護理 NSTEMI 患者用力排便會誘發心律失常、心力衰竭以及心絞痛等，因此，根據患者的排便情況進行預見性的護理，遵醫囑給予緩瀉劑防止便秘。本組1 例患者在入院后2 天介入治療術前排便時誘發喘憋、呼吸困難、面色蒼白、大汗，立即遵醫囑給予患者端坐位，8 L/min 酒精濕化吸氧，西地蘭、呋塞米、硝普鈉等藥物對癥處理，1 小時后患者癥狀緩解。囑患者臥床休息，減少活動，病情平穩后予潔達灌腸劑輔助排便。

2.7 出院指導 NSTEMI 患者需要終身進行抗栓治療，指導患者規范服用藥物，不可隨意增減藥物劑量，提高患者依從性。教會患者自我觀察的方法，如在服藥期間嚴密觀察有無出血征象，一旦發現瘀點、瘀斑，大小便出血，牙齦出血的情況要及時就醫。出院后定期隨診復查，出現胸悶、憋氣、胸部不適癥狀及時呼叫“120”就診，并隨身攜帶硝酸甘油片以備急用。

3 小結

急性非ST 段抬高型心肌梗死與急性ST 段抬高型心肌梗死相比具有更多的冠脈多支病變的特點，支架植入率高，發生出血事件的風險高。因此，在臨床護理工作中，應加強對患者生命體征及并發癥的觀察，做好介入治療術前術后護理，準確給予抗栓藥物并重視用藥并發癥的觀察，有針對性的護理干預以促進患者康復。