質性探討醫學生院前急救能力現狀及相關教育培養策略*

王旌臻 徐蕭洪

（天津醫科大學護理學院，天津 300070）

院前急救（prehospital emergency care）是指在醫院之外的環境中對各種危及生命的急癥、創傷、中毒、災害事故等傷病者進行現場救護、轉運及途中監護的統稱。2016年我國急診醫學科就診人數達15043 萬人次，我國大部分城市的救護車到達現場的時間通常在10 分鐘左右[1]，對于一些心臟驟停患者，4～6 分鐘后腦組織便可發生不可逆的損害[2]。雖然醫學生對院前急救知識及能力掌握較為專業，但現有的醫學教育環境常使其重理論、輕實踐，院前急救能力的培養仍存弊端。目前醫學生院前急救教育的相關研究多以量性調查常見，本研究采用現象學研究方法，通過對急診醫師、紅十字會人員、高校教師等不同人群進行深入訪談，從多方面對醫學生的急救能力及教育現狀進行解析，旨在為綜合提升醫學生的院前急救能力培養提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用立意取樣法，于2017年9月至12月在天津市選取某三甲醫院急診醫師3 名、紅十字會人員3 名、醫科高校教師3 名、不同專業醫學生6 名共15 名作為訪談對象，編號為A-O。納入標準：①自愿參與本研究；②有良好的表達能力；③對研究內容有一定的了解或相關教育經歷。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 經閱讀相關文獻和進行預訪談，本研究最終確定訪談提綱包括以下5 個方面：①您對醫學生院前急救能力及知識掌握情況的評價？②您認為醫學生急救能力還有哪些方面需要提高？③您對急救教育的評價？ ④您的角色在急救教育中應發揮什么作用？⑤您對急救教育的建議？提綱中各個問題的順序根據訪談時的具體情況有部分調整。

1.2.2 資料收集 采用半結構式訪談法收集資料，訪談前充分向訪談對象介紹研究目的，取得知情同意，尋找舒適安靜的場所作為訪談地點，向其預約訪談時間和地點；訪談時采取一對一的方式，征得訪談對象的同意進行現場錄音，確保隱私，訪談過程中記錄重要內容及表情動作；訪談時間約20～30 分鐘，同時盡量避免研究者的主觀意見對被訪者產生誘導。當訪問到14 名研究對象時不再有新的信息出現，在此基礎上增加1 名醫學生，以確保資料飽和。

1.2.3 整理與分析 訪談結束后48 小時內將語音錄音轉錄為文字資料，雙人核對，確定轉錄及編碼正確。采用Colaizzi 7 步分析法進行資料分析[3]：仔細閱讀所有資料；選取分析有重要意義的陳述；對反復出現的觀點進行編碼；匯總編碼后的觀點；寫出詳細無遺漏的描述；辨別相似的觀點；返回參與者求證，確保結果的準確性和真實性。

2 結果

2.1 醫學生院前急救綜合能力存在不足

2.1.1 急救現場的應對能力較差 多數醫學生雖然已經掌握一些急救技能，但由于缺少實踐操作及重復學習，急救要點的掌握并不牢固，對急救現場的應對能力不強，覺得自己沒有能力完全面對，常常感覺手足無措，缺少急救現場的評估及判斷能力，害怕失誤會給自己帶來麻煩。學生J：“雖然上課都學過，但是好多重要的點都忘了,如果真的在現場的話，可能就只記得要胸外按壓了。”學生K：“拿最常見的心肺復蘇來說，大概還記得，但是也不是所有的患者都適用，別的情況我就不知道該怎么辦了，要怎么評估患者呢？ ” 學生L：“平時就練得少，要是按壓萬一按壞了怎么辦？真人和模型人的感覺是不一樣的。”紅十字會人員D：“學生還是學生，他們一到現場，還是會慌的，書本上的知識不會用，有些都不知道自己要干什么。”急診醫師C：“別說在現場，有些學生在急診室都不知道要做什么，患者現在最需要什么措施……”

2.1.2 急救知識及技能掌握不全 一些醫學生對最基本的急救技術（通氣、止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇）掌握不全，更不會隨現場情況不同而隨機應變，對一些意外傷害（溺水、骨折等）救治知識的知曉率差，但都均有很大的學習興趣。醫師B：“學生對技能的掌握不是特別牢，像包扎……能把血止住就不錯，有的連心肺復蘇都做不好。”醫師A：“有些同學說起來頭頭是道，操作呢？ 一做起來要點全忘了。”教師G：“講溺水的時候我就放了一個視頻……有些急救內容我們講的不是特別多，感覺不常遇到的就簡單跳過了，課堂還是有點局限。” 醫師C：“急診什么都可能遇到，患者骨折要怎么包扎，搬運患者的時候你不能什么都不顧啊，你要根據患者情況作出選擇，臨床是學生的第二本書，總有源源不斷的知識教給你。”學生M：“急救知識掌握的還是有限，我挺想學這些的。”學生O：“希望自己什么都會，救人很偉大的。”

2.2 醫學生院前急救教育有待完善

2.2.1 急救課程設置不合理 充足的醫學知識和強大的心理素質是醫學生急救能力的基礎，而學校的教育往往忽略了醫學生臨床思維的綜合培養，使其不懂得如何在現場進行有效的溝通協調、配合應變。同時教學課時分配不均、教授方法單調乏味也使學生的學習興趣大大降低。醫師B：“一下子見到那種場景，自己心里先受不了了。”醫師A：“不懂怎么跟患者溝通，專業術語太多，患者聽不懂……。”教師H：“課時有限，能講完就不錯了，就沒有把太多的精力放在課堂的形式上。”學生N：“有時候理論和操作不在一起講，隔太久忘了……實際操作練習也少。”

2.2.2 考核方法和臨床實習存在弊端 單一的操作考核僅僅是考核操作流程及方式是否正確，而急救的考核重點更應該放在醫學生處理事件的整體能力，將所學的知識和技能運用于急救流程的合理設置；臨床實習作為醫學生走向職業生涯的過渡期，大量的臨床病例和實際操作有助于加強理論知識的理解，更應該充分的將其利用起來。教師I：“學生們不知道怎么合理的搶救患者，什么是最首先要做的，什么可以緩一緩……學過的東西不會用，所以考核重點應放在應用。”紅十字會人員E：“缺少實踐，讓他們做做看看……哦，原來是這樣！你再讓他們返回書本，會記得特別深刻。”紅十字會人員F：“急救操作需要實踐的驗證，多看多練。”學生M：“有的實習醫院的操作機會挺多的，但我沒趕巧，總是在干一些雜活。”

2.3 多教育角色在院前急救能力培養中的作用各有側重 醫學生急救能力的培養離不開諸多角色的作用：高校教師作為學生教育的主力軍，可以多種授課形式、情景模擬考核等方式讓學生掌握更多的急救知識技能，根據臨床急救現狀，對授課內容進行及時更改增新； 經驗豐富的急救醫師可將典型的臨床病例和最新的急救指南帶入課堂，使學生的醫學知識同臨床實踐緊密相連； 紅十字會也可以同醫學院校聯合進入各大非醫學院校，通過學生社團活動將急救知識加以傳播，讓更多的學生從中受益。教師G：“充分的課堂準備……可以使用模擬急救現場的考核方式，更真實一點。”教師I：“我們的講課內容也要時時更新，多向臨床取經。”醫師C：“看重學生的潛力，社會實踐太少了，有條件的呢，可以進入醫院的急診科看一看，聽聽我們的經驗……我們樂于和同學分享我們的救治病例。” 紅十字會人員F：“以教代學，可以將醫學生作為急救知識的傳播者，通過一些社團活動讓更多的人掌握急救技能。”

3 討論

3.1 從醫學生角度探究院前急救能力的培養不足 本研究顯示，多數醫學生對急救知識和技能掌握不牢固，操作練習時間少，存在畏懼心理；缺乏個人應變判斷、綜合評估及溝通協調能力，應急綜合素質亟待提高，而這些都在救治患者的過程中發揮極大的作用。教師應盡可能縮短理論與操作教學的時間差，鼓勵更多的醫學生參與到課堂或課后操作練習，在有限的時間內多次重復以增強急救技能。現代醫學人才的培養要結合醫學發展和社會實際來調整教育角度，目前不少醫學院校都在紅十字會的支持下積極開展“初級急救員”培訓工作，在教育培訓中讓更多的醫學生增強急救學習的意識和責任感。在注重醫學生急救技能培養的同時，也不可忽略醫學生的心理現狀，而這一點在授課中還未被重視[4]。所以學校更應多嘗試急救培訓與人際溝通、心理健康等內容相結合[5]，通過開辦講座、社團活動[6]、新式課堂如醫護合作小組教學模式[7]等方式合理引導醫學生的價值導向，增強急救心理素質。

3.2 課堂教育應逐漸完善講授和考核方式 醫學教育的目的是以所學應用于患者，所以教育的前提需要合理安排理論學習與操作訓練的時間比例、順序，重視“講授+實操+考核”中的每一環節。理論知識可通過角色扮演、實例分析、動畫演示等方式由淺入深的向學生講解，教材內容應該根據學科發展定期修訂改進[8]、補充新進發生的實例，課堂講授的內容力求全面系統。而多數人所建議的情景模擬教學也存在其實施的挑戰[9]，它要求教師需要投入更多的精力和時間、足夠的知識儲備來面對學生的各種提問，學生參與的前提更是要需要充分了解這一場景所關聯的所有知識和技能；可以運用高仿真模擬人，其先進的生理驅動功能可以最大程度的還原急救患者的真實情況[10]，有助于提高醫學生的急救體驗感。蔣偉蓉等[11]表示運用高仿真情景模擬教學可加深學生對知識的理解，并有助于臨床思維的培養。馮俊等[12]在急救臨床技能培訓中使用SimMan 綜合模擬患者，82%的醫學生認為其有助于增強搶救真正心臟驟停患者的自信心。在多媒體時代的今天，互聯網作為一種快捷便利的教育補充形式為醫學生提供了更加全面的醫學急救知識傳播媒介，虛擬現實（Virtual Reality）技術也有望應用于醫學教學，通過視覺、聽覺、觸覺等感官模擬，讓醫學生如同親身經歷般的進行操作學習[13]。對于操作考核，有高校老師提議可通過模擬急救情境考核學生，將突發事件中的處理流程納入到考試成績的評定標準，同時也考察學生的現場應急處理能力和急救操作能力，最后再統一回放視頻并由教師點評，這樣可以讓醫學生在整體的急救處理場景中增強操作的獨立性和信心。

3.3 增強臨床醫院培訓的能力與聯系 臨床醫學專業學生的培養主要依托各附屬醫院，教師多由經驗豐富的臨床醫師組成； 而其他醫學相關專業的教學卻主要由長期在學校工作的教師擔任，他們往往對臨床一線了解不深[14]，常發生理論教育與臨床脫節的情況。各醫學院校需要建立有效的教育聯系機制，使學校教育與臨床現況緊密相關： 讓更多的一線急診醫師走進課堂，將他們的經歷經驗同學生分享；讓更多的醫學生走近臨床，在見、實習中加深對不同理論的理解。另外受我國的緊張的醫患背景和臨床學習中病例隨機性等原因的影響，不少老師給予學生的實際操作機會并不多，流于形式的臨床實習也不在少數，不少臨床老師的帶教意識有待加強，同時還要增加醫學生實習階段的各種操作鍛煉機會，讓醫學生在不斷的實踐中將臨床急救與書本知識立體結合。

4 小結

醫學生院前急救能力的提升離不開多方的教育培育，醫學研究與高新技術的不斷發展也為當今的醫學培養提出新的教育要求，如何讓醫學生掌握的急救知識與操作技能有效的結合并在正確的時機合理應用，這值得每位教育者的深思。