哮喘的階梯治療方案

四川省宜賓市第四人民醫院副主任醫師 文素芳

哮喘是一種動態的慢性疾病，藥物治療方案應該根據患者的不同時期而變化，所以需要制定一個與哮喘分期和分級相適應的階梯式治療方案。

非急性發作長期管理分級為4級，每一級所采取的措施有所差異，但目標一致——預防或減少發作。

第1級：間歇發作患者

無需控制用藥，只需根據癥狀用短效吸入型β 2受體激動劑。

短效吸入型β2受體激動劑一方面通過選擇性激活氣道平滑肌細胞表面的β 2受體而松弛氣道平滑肌，另一方面通過肥大細胞膜保護作用而抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺和白三烯等炎癥遞質釋放，降低微血管通透性，減輕氣道黏膜充血水腫、緩解氣道痙攣。常用的短效吸入型β 2受體激動有沙丁胺醇、特布他林、克侖特羅、非諾特羅等。

第2級：輕度持續患者

每天用吸入糖皮質激素200～400ug（微克），在發作時用短效吸入型β2受體激動劑。

吸入型糖皮質激素是目前治療慢性氣道炎癥最有效的藥物，是哮喘長期控制的首選藥物，得到了多項國內外指南如《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008版）》《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2014年修訂版）》等的一致推薦。吸入激素的局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所以需要的劑量較小，能通過消化道與呼吸道進入血液的藥物會被肝臟進行消滅，所以全身性不良反應會很少。糖皮質激素在口咽局部的不良反應包括咽部不適和念珠菌感染。故吸藥后應及時清水漱口，選用干粉吸入劑或加用儲物器可減少上述不良反應。常用的吸入類糖皮質激素有必可酮、安得新、信可松、博立松等。

第3級：中度持續患者

每天要吸入糖皮質激素400～800ug和長效支氣管擴張劑（如信必可都保）以及使用緩釋茶堿等，根據癥狀用短效吸入型β2受體激動劑（如萬托林）。

信必可都保屬于復方制劑，共有2種主要成分，分別為布地奈德和福莫特羅。布地奈德屬于糖皮質激素藥，具有較強的抗炎、抗過敏、止癢和抗滲出作用，還可緩解支氣管痙攣；福莫特羅屬于長效β2受體激動劑，可擴張支氣管，并具有明顯的抗炎作用，特別適用于哮喘夜間發作和預防運動性哮喘發作。

茶堿是一種古老的藥物，應用于支氣管哮喘的治療已有60多年歷史，由于價格低廉而在世界范圍內得到廣泛應用。單純的茶堿制劑吸收迅速，血藥濃度的波動明顯，支氣管舒張作用短暫，不良反應較多。相較而言，第三代茶堿緩釋劑可提供較為穩定的血藥濃度，既避免一般茶堿制劑口服后高峰濃度所致的毒副反應，又可克服其谷濃度時療效下降的缺點，生物利用度高達100%，一次服藥療效長達12小時，特別適用于控制夜間哮喘發作的患者。

第4級：嚴重持續患者

每天用吸入糖皮質激素＞1000ug和長效支氣管擴張劑，必要時加用口服糖皮質激素，根據癥狀按需使用短效吸入型β2受體激動劑。

長期管理的階梯治療方案建議在開始治療時給予足夠的治療藥物，以使患者盡可能快地達到哮喘控制而后減藥。每3個月評估1次，根據分級的升降，決定治療方案的升降。階梯治療的目的就是用盡可能少的藥物達到哮喘的最佳控制。

另外，對于急性發作期輕度患者，可先在家中吸入支氣管擴張劑，根據治療反應決定是否到醫院就診。在醫院里醫生根據發作程度采取相應措施，并不斷評估病情以決定是否收住院、進入重癥監護室或者出院。

如前面所說，哮喘是長期的，患者不能自行停服或者減服藥物，這樣很容易造成病情的復發，甚至會出現支氣管結構的改變，肺功能也因此而受到嚴重的損害，影響哮喘的治療效果。平時生活中，患者要避免自身的過敏原，合理飲食，加強鍛煉，從而促進自身體質的增強。