上海市流動老年人口衛生服務利用情況及其影響因素混合研究

王泳儀，王 偉，嚴 非

近年來，家庭化遷移已成為我國人口流動遷移的主體模式，隨子女流動的老年人口數量呈逐年遞增趨勢［1］。上海市第六次人口普查數據顯示，上海市外省市來滬常住人口為897.70萬，其中60歲及以上人口為23.41萬［2］。目前關于流動老年人口就醫行為的研究較少。本研究利用2015年國家衛生計生委全國流動人口動態監測數據和定性訪談數據，了解上海市流動老年人口衛生服務利用情況，并對其影響因素進行分析，從而為流動老年人口就醫問題提供相關政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為量性研究和質性研究相結合的研究方法。

1.1.1 量性資料 來源于2015年國家衛生計生委全國流動人口動態監測項目的數據［3］。調查主要采用多階段、分層、按規模大小成比例的概率抽樣法（PPS抽樣法），首先按全國31個省（直轄市、自治區）和新疆生產建設兵團分層，再逐步分層到省內城市、鄉鎮街道、村委會，最后以個體為單位進行抽樣。其中流動老年人專題調查部分，調查對象為北京、上海、大連、無錫、杭州、合肥、廣州及貴陽8個城市抽中的戶籍人口家庭中全部的60歲及以上流動人口。本文主要研究上海市流動老年人口衛生服務利用情況，故選取老年人口醫療衛生服務部分數據，最終得到上海市有效樣本量752個。

1.1.2 質性資料 來源于上海市流動老年人口訪談資料，訪談對象為在上海市居住6個月以上、無上海市戶籍的60歲及以上老年人。采用方便抽樣法，根據上海市流動老年人的主要流動原因（照顧子女或者孫輩、經商務工、養老、知青返滬），在上海市城區選擇流動人口較多的3個社區，根據信息飽和原則，選取30例不同流動原因的流動老年人進行定性訪談。受訪者平均年齡（61.84±5.67）歲，其他基本情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究部分 收集的資料包括年齡、性別、婚姻狀況等基本情況以及患輕癥時的診治情況（用以評價衛生服務利用情況）。采用SPSS 20.0統計軟件進行數據整理和分析，計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以）表示。上海市流動老年人口衛生服務利用的影響因素采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2.2 質性研究部分 研究小組在2015年9—12月對30例流動老年人進行個人深入訪談，訪談主要內容包括上海市流動老年人的基本社會經濟特征、健康狀況和生活質量、衛生服務需求、衛生服務的利用情況及存在的問題等。訪談地點選擇在社區衛生服務中心，由1名項目組成員作為主要訪談者按照提綱開展訪談，1名項目組成員記錄信息，并做好錄音。訪談結束后，結合訪談筆記，根據訪談錄音，將錄音人工轉化為word文檔，使用MAXQDA軟件，按照主題和亞主題編碼、歸類，進行歸納性的描述、整理和分析。

2 結果

2.1 上海市流動老年人口的基本情況 根據2015年國家衛生計生委全國流動人口動態監測項目的數據，上海市752例流動老年人年齡60～88歲，平均（66.43±5.55）歲，男378 例（50.3%），女374例（49.7%）；婚姻狀況以初婚為主，有646例（85.9%），其次為喪偶，有87例（11.6%）；文化程度以初中學歷為主，有225例（29.9%），其次為小學學歷，有181例（24.1%）；農業戶口者343例（45.6%），城鎮非農業戶口者409例（54.4%）；流動原因以照顧子女或者孫輩為主，有391例（52.0%），其次為養老，有168例（22.3%），第三為務工經商，有114例（15.2%）；流動時間＜3年者241例（32.0%），≥3年且＜5年者96例（12.8%），≥5年且＜10年者218例（29.0%），≥10年者197例（26.2%）；主要經濟來源為退休金/養老金者433例（57.6%），其次為家庭其他成員資助162例（21.5%），第三為勞動收入86例（11.4%）；484例（64.4%）有醫療保險，其中467例（96.5%）在戶籍地參保；本地朋友數量3～6個者526例（69.9%）； 728例（96.8%）自評身體健康/基本健康，174例（23.1%）患有高血壓或糖尿病（見表2）。

表1 30例受訪者的基本情況Table1 Basic personal characteristics of the 30 interviewees

2.2 上海市流動老年人口的衛生服務利用情況 752例流動老年人中，平常患輕癥時，選擇就醫者427例（56.8%），在本地找/買藥或自我治療者279例（37.1%），從老家帶藥者18例（2.4%），不處理等待自愈者20例（2.7%），其他8例（1.0%）。從定性訪談中了解到，大部分流動老年人口由于沒有上海市醫保，并且對戶籍地醫院更熟悉，所以選擇回戶籍地住院。

單因素分析結果顯示，不同戶口性質、流動原因、保險類型、本地朋友數量的流動老年人口患輕癥時是否就醫的選擇比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

從訪談中了解到，流動老年人口在患病時更多地選擇到上海市社區衛生服務機構看病，社區衛生服務機構離居住地近，方便流動老年人口就醫。大部分流動老年人口表示對社區衛生服務機構比較熟悉，醫務人員態度好，并在社區衛生服務機構簽訂了家庭醫生，所以更加愿意到社區衛生服務機構就醫。

2.3 影響上海市流動老年人口衛生服務利用的多因素分析 以患輕癥時是否就醫為因變量，以年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、戶口性質、流動原因、流動時間、經濟來源、保險類型、保險參保地、本地朋友數量、自評健康狀況、是否患有高血壓或糖尿病為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：流動原因及本地朋友數量是流動老年人口在患輕癥時是否就醫的影響因素（P＜0.05，見表3）。在本地擁有3～5個或≥6個朋友的流動老年人口，比在本地沒有朋友的流動老年人口更有可能選擇就醫；不同流動原因的流動老年人口對輕癥處理情況也有所差異，與來滬養老者相比，來滬經商務工和照顧子女或孫輩者較少選擇到醫療機構看病就醫。

從訪談中進一步探究流動老年人口的就醫行為，發現異地醫保報銷問題、經濟收入、怕麻煩、不能獨自一人到醫療機構就醫是影響流動老年人口利用醫療衛生服務資源的主要因素。其中部分老年人表示在新的城市生活，不敢到陌生的醫療機構就醫，只能在家人的陪同下，才會到醫院看病；但是如果家人沒有時間，則會選擇到藥店買藥或者不就醫。

3 討論

3.1 上海市流動老年人口的健康狀況良好 在健康狀況自評中，96.8%的上海市流動老年人口認為自己身體健康，而全國流動老年人口中89.34%（11 653/13 043）［3］的老年人認為自身健康狀況良好。慢性病患病率也是反映健康狀況和衛生服務需要量的指標。本次調查中，上海市流動老年人口患慢性病比例為23.1%（174/752），全國流動老年人口患慢性病比例為22.18%（2 893/13 043）［3］，第五次上海市衛生服務調查結果顯示，60歲及以上戶籍人口的慢性病患病率為629.69‰［4］，本次調查發現上海市流動老年人口身體狀況良好。從流動原因可以看出，流動老年人口流動到流入地，照顧子女或孫輩和務工經商的人數較多，從事的這些活動都需要流動老年人身體較健康才能夠勝任，所以調查的流動老年人口健康狀況普遍良好。

表2 上海市流動老年人口衛生服務利用影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table2 Univariate analysis of factors influencing the health services utilization in elderly migrants in Shanghai

3.2 上海市流動老年人口的衛生服務利用度較高 居民的衛生服務需要只有轉化為需求，才有可能去利用衛生資源，需求才有可能得到滿足。本次調查顯示，上海市流動老年人口患病后選擇就醫的比例是56.8%，全國流動老年人口患病后選擇就醫的比例是45.5%［3］。在慢性病患病率與全國基本相同的情況下，上海市的流動老年人就醫率高于全國水平，表明在上海市的流動老年人口能更好地將衛生服務需要轉化成需求，衛生服務利用得比較好。

上海市基層醫療衛生機構網絡健全，社區衛生服務中心（站）數量較多，醫療服務的地理可及性更好。對于流動老年人口而言，對流入城市的不熟悉會導致其患病后選擇不去就醫看病，但是當流動老年人口在居住的社區附近就能找到社區衛生服務機構，即居民到達最近的醫療機構的距離較短時，更有可能將需要轉化為需求，然后去利用衛生服務。從訪談中也了解到，流動老年人口對上海市社區衛生服務中心（站）的醫療質量較為認可，在社區衛生服務中心（站）有熟悉的醫生和衛生人員，看病買藥較為便宜，從技術可及性和經濟可及性而言，上海市的基層醫療衛生機構有滿足流動老年人口醫療衛生資源需求的技術能力，流動老年人口也擁有承擔基層醫療衛生機構提供的醫療服務費用的經濟能力［5］。所以在上海市的流動老年人口能更多地將衛生需求轉變為需要，對衛生服務利用度較高。

3.3 影響流動老年人口衛生服務利用的因素 多因素分析結果顯示，來滬的原因影響流動老年人口的衛生服務利用情況。與來滬養老者相比，來滬照顧子女或孫輩者較少地選擇到醫療機構看病就醫，流動老年人口主要是受子女邀請到上海，健康狀況較好，故衛生服務利用度較低。相對于來滬務工經商的流動老年人而言，來滬養老的流動老年人更多地受到家人的關心，這將促進衛生服務的利用。

表3 上海市流動老年人口衛生服務利用影響因素的Logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of the influencing factors of health services utilization in elderly migrants in Shanghai

流動老年人在本地擁有一定數量的朋友，朋友之間的交流也會影響流動老年人的衛生服務利用情況。社會支持水平與老年人衛生服務利用度相關［6-7］，社會支持水平高的老年人衛生服務利用度會增高，并且會增加其基層就醫次數［8］，如果流動老年人在流入地能夠擁有一定數量的朋友，獲得足夠的社會支持，積極傾訴并尋求幫助，則流動老年人能更自覺地利用基層衛生服務。

訪談中發現異地醫療保險在流入地使用報銷比例低、報銷內容諸多受限及報銷程序復雜是影響流動老年人患病后是否就醫的主要因素。752例流動老年人在流入地參加醫療保險的比例很低，只有1.9%，從定性訪談中了解到，大部分流動老年人是異地醫保，在上海市就醫不能報銷或報銷程序復雜，大部分的流動老年人擁有的醫療保險在流入地很難起到保障作用，看病就醫的經濟負擔對收入較低的流動老年人而言較重，影響其對衛生服務的利用。

4 建議

4.1 健全基層醫療衛生機構網絡的建設，提高流動老年人口的衛生服務可及性 基層醫療衛生機構在促進流動老年人口衛生服務利用上有積極作用，簡單的就醫環境、較近的醫療機構，都會促使流動老年人口主動選擇就醫和獨自就醫，建立健全基層醫療衛生機構網絡，可以為提高流動老年人口的衛生服務利用創建條件。

4.2 發揮社會團體作用，重視家庭支持，引導流動老年人口合理使用衛生資源 本研究顯示，朋友數量較多的流動老年人口的就醫較為積極，社會團體可以協助街道、居委會關愛流動老年人口，積極動員流動老年人口參加社區活動，幫助流動老年人口在本地構建新的社會網絡，子女與流動老年人多加交流，關注流動老年人的健康狀況，及時發現流動老年人的健康需求，并鼓勵流動老年人利用基層衛生服務。

4.3 繼續推進建立簡便快捷的流動老年人口異地就醫結算制度 目前全國各地都在積極建立異地就醫系統，推進建設醫療保險信息標準化建設，實現異地醫療保險信息的共享，推出簡便快捷的異地結算方式，方便流動老年人口使用和報銷，逐步改善流動老年人口醫保報銷不方便的局面。

本研究采用量性研究和質性研究相結合的混合性研究，并且利用2015年國家衛生計生委全國流動人口動態監測數據及個人深入訪談資料，比較有代表性，既能從樣本量和代表性上說明流動老年人口的衛生服務利用問題，又能從個人深入訪談中了解其背后原因，研究結果比較可信。主要的不足是由于問卷采用的是大樣本調查，有些條目數據缺失較多，無法補充；問卷問題有些不夠詳細，雖然本項目組已在訪談中進行詳細了解，但是訪談對象與問卷調查對象不是同一批，不能更準確地了解其背后的原因。

志謝：本研究是在原國家衛生計生委流動人口司動態監測處領導下，由復旦大學公共衛生學院完成，特此致謝！向在本課題調查中給予大力支持的上海市閘北區衛生計生委及被調查的有關行政部門，所有參與調查的社區衛生服務機構管理者、醫務人員致謝！定量數據來源于2015年國家衛生計生委流動人口動態監測調查，特此致謝！

作者貢獻：王泳儀負責現場調查、數據分析、文章撰寫；王偉、嚴非負責課題設計與指導、文章修改。

本文無利益沖突。