未分化疾病患者在綜合醫(yī)院全科與專科就診情況對比研究

趙穩(wěn)穩(wěn)，王榮英，張金佳，王雅依，張雅麗，孫彥杰

未 分 化 疾 病（medically unexplained physical symptoms，MUPS）是指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病［1］，是一個重要且日益增加的健康問題。MUPS患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查難以確診為某個或某些疾病，易影響疾病的最佳治療時機，增加醫(yī)療花費；MUPS的診治對醫(yī)生的知識水平要求較高，多數(shù)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)過初步診治后，被轉(zhuǎn)入了醫(yī)療技術(shù)水平相對較高的綜合醫(yī)院［2-3］。MUPS患者就診于綜合醫(yī)院各個專科，各個專科對MUPS患者的診治有無差異，目前缺乏相關(guān)報道。本文通過比較MUPS患者在綜合醫(yī)院全科與專科的就診情況，為MUPS患者在綜合醫(yī)院選擇就診科室提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科和專科（心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、免疫風(fēng)濕科、血液內(nèi)科）住院的MUPS患者616例為研究對象，其中全科312例，專科304例。通過調(diào)閱電子病歷，以入院診斷中第一診斷為“**原因待查”者為MUPS患者。排除理解能力差、溝通障礙者。所有患者均知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法 采用課題組成員設(shè)計的調(diào)查問卷對納入對象進行調(diào)查，內(nèi)容包括：患者的基本情況、疾病確診情況、周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診所需時間及醫(yī)療花費、每日與主管醫(yī)護人員交流時間、患者及家屬對醫(yī)護人員的滿意度、隨訪情況。基本情況、疾病確診情況、周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診所需時間及醫(yī)療花費通過查閱電子病歷進行統(tǒng)計。每日與主管醫(yī)護人員交流時間由患者進行統(tǒng)計。患者及家屬在住院過程中對醫(yī)護人員進行滿意度評分，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、醫(yī)護診療能力、治療效果、是否合理解釋檢查及治療情況5項，每項滿分20分，總分≥80分為滿意，＜80分為不滿意。隨訪情況通過調(diào)閱每個科室的隨訪登記記錄獲得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)平行雙錄入及核查，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科和專科MUPS患者的基本情況比較全科和專科MUPS患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、人均月收入、付費方式、就診原因、既往史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 全科和專科MUPS患者診治情況比較 全科MUPS患者確診率高于專科，周轉(zhuǎn)科室數(shù)量少于專科，確診所需時間短于專科，醫(yī)療花費低于專科，每日與主管醫(yī)生及護士交流時間長于專科，患者及家屬對醫(yī)護人員的滿意度高于專科，隨訪率高于專科，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院全科應(yīng)逐步承擔(dān)起MUPS的診治工作本研究顯示，616例MUPS住院患者中，312例（50.6%）來自全科，304例（49.4%）來自專科，全科收治患者的就診原因涵蓋了各專科，就診原因構(gòu)成間無明顯差異，結(jié)果表明，MUPS患者的癥狀、體征多樣化，難以歸屬為某一系統(tǒng)的疾病，甚至可能合并多系統(tǒng)疾病。多數(shù)患者選擇就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，或到綜合醫(yī)院專科就診，而目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療水平參差不齊，綜合醫(yī)院各專科劃分較精細(xì)，使得這部分患者就診時難以選擇就診科室。隨著國內(nèi)綜合醫(yī)院全科的發(fā)展，全科醫(yī)生能力逐步提高，越來越多的MUPS患者就診時選擇了綜合醫(yī)院全科［4-6］。既往研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院全科住院患者的入院診斷疾病中，MUPS占大部分［5］。綜合醫(yī)院全科醫(yī)生知識面寬泛，具備整體觀、綜合觀的診療思維，強調(diào)以人為中心，并能充分利用綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，從復(fù)雜的癥狀入手，去探索MUPS的發(fā)病機制和根源。綜合醫(yī)院全科醫(yī)生應(yīng)始終堅持以患者為中心的診療模式，逐步承擔(dān)起MUPS的診治工作［7］。

3.2 大多數(shù)MUPS患者的健康問題在全科得到了更優(yōu)化的解決 本研究顯示，全科MUPS住院患者的疾病確診率為75.6%（236/312），高于專科的60.5%（184/304），全科MUPS住院患者周轉(zhuǎn)科室數(shù)量少于專科，確診所需時間短于專科，醫(yī)療花費低于專科，結(jié)果表明：大多數(shù)MUPS患者的健康問題在綜合醫(yī)院全科得到了優(yōu)化解決，全科醫(yī)生充分利用自身知識面寬和綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，及時診斷MUPS，采取有效治療，避免漏診和誤診，減少就醫(yī)流程，降低了醫(yī)療花費［8-9］。而綜合醫(yī)院各專科由于分科精細(xì)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍受限，MUPS患者在專科住院，易出現(xiàn)專科間會診頻繁和誤轉(zhuǎn)專科現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和診治時間延長。綜合醫(yī)院成立全科是必要的，不僅可以彌補過度專科化帶來的弊端［7，10］，使MUPS患者的健康問題在全科得到更優(yōu)化地解決，而且可以承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)生永久性繼續(xù)教育以及全科師資培訓(xùn)等工作，從而有利于提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，推動分級診療的發(fā)展［7］。

表1 全科和專科MUPS患者的基本情況比較〔n（%）〕Table1 Sociodemographic characteristics of MUPS patients in general practice ward and specialist ward

表2 全科和專科MUPS患者診治情況比較〔n（%）〕Table2 Comparison of diagnosis and treatment of MUPS patients in general practice ward and specialist ward

3.3 MUPS患者在全科診治有利于提高滿意度 本研究顯示，全科MUPS住院患者住院期間每日與主管醫(yī)生及主管護士交流時間均長于專科，患者及家屬對醫(yī)護人員的滿意度均高于專科，隨訪率高于專科。結(jié)果表明：全科醫(yī)生、全科護士更注重醫(yī)患溝通，MUPS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，甚至合并多系統(tǒng)病變，涉及心理、生理等多方面的內(nèi)容，癥狀可能正在演變，難以診斷和識別，臨床風(fēng)險大，詳細(xì)的問診及合理的生活、心理照護都會影響疾病的演變及結(jié)局，其診治過程中醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護滿意度也起到了至關(guān)重要的作用［11-12］。全科醫(yī)生作為疾病和健康的管理人，對居民的醫(yī)療、預(yù)防和保健需求負(fù)有整體責(zé)任，健康教育、傳播衛(wèi)生知識是全科醫(yī)生的一項重要任務(wù)，在此過程中，陪同救治的家庭成員在整個治療過程中也會受益，其健康問題能被及時發(fā)現(xiàn)并解決。全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心，以家庭為單位，以健康促進為目標(biāo)，注重與患者的交流，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于提高患者就診滿意度。

綜上所述，MUPS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一時間難以明確診斷，醫(yī)療花費較高，綜合醫(yī)院全科應(yīng)充分利用綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源，注重人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通，承擔(dān)起MUPS的診治工作，從根本上簡化MUPS患者的救治流程，為居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。本文的局限性在于病例數(shù)不多，在選擇病例的過程中，只選擇了我院內(nèi)科系統(tǒng)的病例，有一定的缺陷性。

作者貢獻：趙穩(wěn)穩(wěn)進行資料收集整理、統(tǒng)計數(shù)據(jù)，撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；王榮英對文章整體負(fù)責(zé)，進行質(zhì)量控制及審校；張金佳、王雅依、張雅麗、孫彥杰負(fù)責(zé)發(fā)放調(diào)查問卷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

本文無利益沖突。