內皮細胞損傷標志物ET-1、TM、vWF表達水平與腹腔鏡CO₂氣腹時間的關系研究

何玉賢 張哲明 蔡紹環

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者內皮細胞損傷標志物內皮素-1（ET-1）、血栓調節蛋白（TM）、血管性血友病因子（vWF）表達水平與二氧化碳（CO2）氣腹時間的關系。方法：選取2017年1月-2018年12月本院采取LC治療且CO2氣腹時間超過90 min的患者36例為研究對象，分別于氣腹時間為0、30、60、90 min時抽取肘靜脈血進行ET-1、TM、vWF檢測，并分析其與氣腹時間的關系。結果：單因素重復測量資料方差分析結果顯示，不同氣腹時間的ET-1、TM和vWF表達水平比較，差異均有統計學意義（P<0.01）;0、30 min時的ET-1、TM表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），60、90 min時的ET-1、TM表達水平均高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05）;30、60、90 min時的vWF表達水平均高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05）。多項式曲線趨勢分析結果顯示，隨CO2氣腹時間增加，ET-1、TM、vWF表達水平均呈線性變化趨勢（P<0.01）。結論：LC患者氣腹30 min內血管內皮細胞損傷較小，血管內皮細胞損傷與CO2氣腹時間呈線性正相關，縮短術中CO2氣腹時間有助于減輕內皮細胞的損傷。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術 二氧化碳氣腹 內皮素-1 血栓調節蛋白 血管性血友病因子

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between the expression of endothelin-1 （ET-1）， thrombomodulin （TM）， von Willebrand factor （vWF） and the pneumoperitoneum time of carbon dioxide （CO2） in patients with laparoscopic cholecystectomy （LC）. Method： A total of 36 patients with CO2 pneumoperitoneum over 90 min who were treated by LC in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the study objects. At the time of pneumoperitoneum 0， 30， 60 and 90 min， the blood of elbow vein was taken for ET-1， TM and vWF detection， and the relationship between above indexes and pneumoperitoneum time were analyzed. Result： The difference of ET-1， TM and vWF levels in different pneumoperitoneum time was statistically significant （P<0.01）. There were no significant differences in ET-1 and TM between 0 and 30 min （P>0.05）， the levels of ET-1 and TM at 60 and 90 min were higher than those of 0 min， the differences were statistically significant （P<0.05）. The vWF levels at 30， 60 and 90 min were higher than those at 0 min， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of polynomial curve trend analysis showed that with the increase of CO2 pneumoperitoneum time， the expression levels of ET-1， TM and vWF in blood showed a linear trend （P<0.01）. Conclusion： In 30 minutes after pneumoperitoneum， the damage of endothelial cells was less in LC patients. There was a linear positive correlation between the injury of endothelial cells and the time of CO2 pneumoperitoneum. Shortening the time of CO2 pneumoperitoneum is helpful to reduce the injury of endothelial cells.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy CO2 pneumoperitoneum ET-1 TM vWF

First-authors address： The 95th Hospital of the Chinese Peoples Liberation Army， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.036

隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，腹腔鏡手術在臨床上得到了廣泛應用，以往一些難度高、時間長的傳統開腹手術也逐漸轉由腹腔鏡完成。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結石、膽囊息肉以及膽囊炎的首選治療方案[1-2]。而LC手術過程中需要氣管插管進行全身麻醉以及建立二氧化碳（CO2）氣腹，這些操作對機體的影響明顯高于非氣腹腹腔鏡手術。有研究顯示，長時間的CO2氣腹條件可造成血管內皮的損傷，引起內皮細胞功能紊亂，而血管內皮細胞的損傷是形成靜脈血栓的主要原因，一旦有血栓形成，可能會對機體產生不良后果[3-4]。血管內皮細胞損傷重要的標志物如內皮素-1（ET-1）、血栓調節蛋白（TM）、血管性血友病因子（vWF）可在一定程度反映機體血管內皮細胞的損傷程度[5]。本研究旨在探討LC患者ET-1、TM和vWF表達水平與CO2氣腹時間的關系?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本院采取LC治療且CO2氣腹時間超過90 min的患者36例為研究對象。（1）納入標準：均為慢性膽結石膽囊炎或膽囊息肉患者，并且在本院由相同醫護人員實施LC治療，患者術前心肺功能、凝血功能檢測均正常。（2）排除標準：伴有感染性疾病、上消化道潰瘍、出血性疾病、急性胰腺炎以及伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥和其他慢性疾病患者。其中男20例，女16例，年齡25～52歲，平均（37.43±5.12）歲?；颊呔押炇鹬橥鈺?，本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法 LC術均在相同設備和條件下完成，并均采用氣管內插管及靜脈復合麻醉，術中CO2氣腹壓力為12 mm Hg，手術體位為反Trendelenburg體位（15°～20°）。患者分別于氣腹時間為0、30、60、90 min時抽取肘靜脈血3 mL，加入適量枸櫞酸鈉后混勻，4 ℃下離心（3 000 r/min）10 min后抽取上清液，-70 ℃保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血標本中ET-1、TM、vWF含量。所有操作均嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標 分析ET-1、TM、vWF表達水平隨CO2氣腹時間變化情況及變化趨勢。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩時間點比較采用配對t檢驗，多時間點比較采用單因素重復測量數據的方差分析，變化趨勢采用多項式曲線趨勢分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ET-1、TM、vWF表達水平隨CO2氣腹時間變化情況分析 不同氣腹時間的ET-1、TM和vWF表達水平比較，差異均有統計學意義（P<0.01）;0、30 min時的ET-1、TM表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），60、90 min時的ET-1、TM表達水平均高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05）;30、60、90 min時的vWF表達水平均高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ET-1、TM、vWF表達水平隨CO2氣腹時間變化趨勢分析 將所有患者個體內變異分解為多項式的1次項（1階）、2次項（2階）和3次項（3階），描述血中ET-1、TM、vWF表達水平隨CO2氣腹時間變化的趨勢，結果顯示三個標志物均只有1階差異有統計學意義（P<0.01），說明隨CO2氣腹時間增加，血中ET-1、TM、vWF表達水平呈線性變化趨勢。見表2～4。

3 討論

腹腔鏡手術由于手術視野良好，造成的創傷小以及術后恢復時間短等優勢已廣泛應用于臨床各領域中。進行腹腔鏡手術需要建立氣腹，且多用CO2氣體作為膨腹介質[6]，有研究顯示，腹內壓升高可影響全身血流動力學，特別是對下腔靜脈系統及門靜脈系統的影響尤為明顯，并可能誘發靜脈血栓，尤其是下肢深靜脈血栓（DVT），從而導致肺栓塞而造成嚴重后果[7-8]。相關研究表明，DVT形成的三大危險因素為血液高凝狀態、靜脈血流緩慢及血管內皮細胞損傷，其中血管內皮細胞損傷被認為是DVT形成的最主要因素[9-11]。血管內皮細胞是襯于心、血管和淋巴管內表面的單層扁平上皮，具有多種生物學功能，其受損后，可引起內皮功能紊亂，從而導致一系列生理變化[12]。ET-1主要由內皮細胞分泌，為體內最強和作用持續時間最久的縮血管物質，在內皮細胞損傷和功能失調時分泌增加[13]。TM是一種存在于內皮細胞表面的膜結構蛋白，有活化蛋白C以及結合凝血酶等抗凝作用，在內皮細胞受損時，TM大量釋放入血，成為可溶性TM，此時內皮細胞上的TM減少，與凝血酶的結合減少，游離的凝血酶增多，不能激活蛋白C系統，因此其抗凝作用明顯降低或喪失[14-15]。vWF也是一種主要由血管內皮細胞合成與釋放的二聚體或多聚體糖蛋白，又稱為因子Ⅷ相關抗原，不僅參與血液的凝固與血栓形成，而且還參與黏附因子的合成與表達，與血小板的聚集過程有關，當內皮細胞損傷、異?；罨蚴艿侥傅任镔|刺激時，vWF將很快被釋放進入血液循環[16-17]。因此血中ET-1、TM、vWF表達水平可敏感而特異的反映血管內皮細胞的完整性以及損傷程度。

腹腔鏡手術血管內皮損傷與多種因素有關，如個體因素、麻醉藥物、CO2、手術體位、氣腹時間與壓力等，其中長時間的氣腹條件對內皮細胞損傷影響較大，CO2氣腹時間越長，術后患者發生靜脈血栓的危險性越大[18-20]。本研究通過對LC患者不同CO2氣腹時間點血管內皮細胞分子標志物進行檢測，結果顯示，0、30 min時的ET-1、TM表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），60、90 min時的ET-1、TM表達水平均高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05）;30、60、90 min時的vWF表達水平均高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，氣腹30 min內血管內皮細胞損傷較小，僅vWF呈輕度升高。另外，多項式曲線趨勢分析顯示，ET-1、TM、vWF表達水平均與CO2氣腹時間呈線性正相關（P<0.01），說明手術中縮短CO2氣腹時間有助于減輕內皮細胞的損傷。

綜上所述，LC患者氣腹30 min內血管內皮細胞損傷較小，血管內皮細胞損傷與CO2氣腹時間呈線性正相關，應盡量縮短患者術中CO2氣腹時間，若需要進行長時間腹腔鏡手術，應采取相應措施避免發生靜脈血栓。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：姬思雨）