14359例患者痰培養病原菌分布及細菌耐藥性分析

李杰芬 儲從家 李雪梅 孫麗

【摘要】 目的：對住院患者下呼吸道病原菌的分布及耐藥性進行分析，為臨床合理選擇用藥提供依據。方法：選取14 359例患者的痰標本作為研究對象，對痰標本進行常規培養、菌種鑒定和藥敏試驗。結果：在所有送檢的14 359例痰標本中總計分離出6 339株病原菌，檢出率為44.1%，排除重復菌株共分離出病原菌4 546株，其中革蘭陰性桿菌2 330株，占51.3%，革蘭陽性球菌741株，占16.3%，真菌1 475株，占32.4%。藥敏結果分析顯示，在革蘭陰性桿菌中，克雷伯菌屬對阿莫西林/克拉維酸、呋喃妥因、亞胺培南、美羅培南和頭孢唑啉耐藥率均高于大腸埃希菌，差異均有統計學意義（P<0.05）;大腸埃希菌對氨曲南、復方新諾明、環丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、四環素、頭孢吡肟、頭孢曲松、左旋氧氟沙星的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，差異均有統計學意義（P<0.05）。大腸埃希菌對四環素的耐藥率，不動桿菌屬對亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率，以及銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、復方新諾明和頭孢曲松的耐藥率均顯著高于其余四種菌，差異均有統計學意義（P<0.05）。在革蘭陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對16種抗菌藥物的耐藥率除萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺和替加環素均敏感，兩者對青霉素、呋喃妥因和克林霉素的耐藥率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;凝固酶陰性葡萄球菌對其余抗生素的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌，差異均有統計學意義（P<0.05）。1 475株真菌對5種抗真菌藥物5氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐藥率分別為6.0%、0、3.2%、4.4%、0。在克雷伯菌屬中有94株產ESBLs，產酶率為16.1%，在大腸埃希菌中有283株產ESBLs，產酶率為54.5%;在金黃色葡萄球菌中有45株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，占19.3%;在凝固酶陰性葡萄球菌中有213株為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，占87.7%;在檢出的276株流感嗜血桿菌中有168株產β-內酰胺酶，產酶率為60.9%。結論：下呼吸道病原菌主要以克雷伯菌屬、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌，白假絲酵母菌為主，各種菌對不同抗菌藥物顯示不同的耐藥性，臨床上應根據病原菌的分布情況和耐藥性分析，并結合臨床信息合理選用抗菌藥物。

【關鍵詞】 痰培養 菌種鑒定 藥敏試驗 耐藥率

[Abstract] Objective： To observe and analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in respiratory tract of patients， so as to provide basis of reasonable selection of clinical drugs. Method： Sputum samples from 14 359 patients were selected as the objects of study， and the sputum samples were routinely cultured， identified and tested for drug susceptibility. Result： Among the 14 359 cases of sputum specimens， a total of 6 339 strains of pathogens were isolated and the detection rate was 44.1%， eliminate repetitive strain， a total of?4 546 strains of pathogens were isolated， among them， there were 2 330 strains of gram negative bacilli， accounting for 51.3% and there were 741 strains of gram-positive cocci， accounting for 16.3%. 1 475 strains of Fungi were detected， accounting for 32.4%. Drug susceptibility analysis showed that in gram-negative bacilli， the drug resistance rates of klebsiella to Amoxicillin/Clavulinic acid， Nitrofurantoin， Imipenem， Meropenem and Cefazoline were all higher than that of escherichia coli， with statistically significant differences （P<0.05）. The drug resistance rates of escherichia coli to Ammotramine， Cotrimoxazole， Ciprofloxacin， Piperacillin， Gentamycin， Tetracycline， Cefepime， Ceftriaxone and Levofloxacin were all higher than those of klebsiella pneumoniae， with statistically significant differences （P<0.05）. The drug resistance rate of escherichia coli to Tetracycline， the drug resistance rate of acinetobacter to Imipenem and Ceftazidine， and the drug resistance rate of pseudomonas aeruginosa to Amoxicillin/Clavulic acid， Compound Neomine and Ceftriaxone were all significantly higher than those of the other four bacteria， with statistically significant differences （P<0.05）. Among gram-positive coccus， coagulase-negative staphylococcus and staphylococcus aureus were sensitive to the drug resistance rates of 16 antibacterial drugs except Vancomycin， Quinopudine/Dafoprotin， Linezolid and Tegacycline， the differences in drug resistance rates of Penicillin， Furantoin and Clindamycin were not statistically significant （P>0.05）. The drug resistance rate of coagulase negative staphylococcus to other antibiotics was higher than those of staphylococcus aureus， the differences were statistically significant （P<0.05）. The drug resistance rates of 1 475 strains to five antifungal drugs， 5-fluorouracil， Amphotericin B， Fluconazole， Itraconazole and Voriconazole were 6.0%， 0， 3.2%， 4.4% and 0， respectively. In Klebsiella pneumoniae， 94 strains produced ESBLs and the enzyme production rate was 16.1%. In Escherichia coli， 283 strains produced ESBLs and the enzyme production rate was 54.5%. In Staphylococcus aureus， 45 strains were methicillin resistant staphylococcus aureus， accounting for 19.3%. While in coagulase-negative staphylococcus， 213 strains were methicillin resistant coagulase-negative staphylococcus， accounting for 87.8%. In 276 strains of haemophilus influenzae， 168 strains produced beta-lactamase and the enzyme production rate was 60.9%. Conclusion： The results of sputum culture showed that，in the lower respiratory tract infection，the main pathogens were the gram-negative bacilli such as Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli， the gram-positive cocci such as Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococcus， the fungi such as candida albicans， all kinds of bacteria to antimicrobial drugs showed different resistance， the reasonable use of antibiotics in the clinical practices should be based on the pathogenic bacteria distribution and the results of the drug sensitivity test in combination with clinical information.

3 討論

3.1 研究的意義、影響因素及創新性 下呼吸道感染是常見的呼吸道感染疾病，痰培養對于診斷下呼吸道感染具有重要的臨床應用價值。但由于痰標本的取材受多種因素的影響，所以要得到有臨床意義的培養結果，痰標本的取材就顯得尤為重要，已有多篇文獻對痰培養標本的留取及質量控制進行了研究和闡述[2-4]。本次研究中筆者除對所有采集的痰標本均要求用清水反復漱口，排除和減少正常菌群和定值菌對痰標本的污染外，還對每份痰標本均制備痰涂片，根據鱗狀上皮細胞和白細胞的數量對不合格標本進行篩選，初步判斷感染病原菌的類型，在接種前對合格標本用痰稀釋液進行預處理，使痰液均質化，提高痰液半定量培養檢測的準確性，與次日固體培養基上的菌落觀察相結合，篩選出有臨床意義的菌落進行下一步實驗，提高了痰培養報告的最終準確性和臨床符合性。當然，隨著抗生素的廣泛應用和住院時間的延長（特別是重癥患者），以及氣管插管等侵入性操作的應用，均會影響定植的菌群，導致陰性桿菌數量的增加，這些因素均會影響痰培養作為一個診斷實驗的準確性和特異性，所以痰培養結果還需要與臨床信息相結合進行解釋。

3.2 痰標本病原菌的分布 由表1看出，本次痰培養病原菌主要以革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌為主，在分離的4 546株病原菌中，革蘭陰性桿菌最多，占51.3%，低于孫利明[5]報道的69.3%，其中前五位為克雷伯菌屬、大腸埃希菌、不動桿菌屬、流感嗜血桿菌和腸桿菌屬;其次為真菌和革蘭陽性球菌，分別占32.4%和16.3%，真菌以白色假絲酵母菌居多，占所有分離真菌的78.2%（1 153/1 475）;由于抗生素及介入性診療措施、各種免疫抑制劑等的廣泛應用，臨床分離的葡萄球菌在逐漸增加，本研究顯示，所分離的革蘭陽性球菌前兩位分別是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，分別占所有分離革蘭陽性球菌的32.8%（243/741）和31.4%（233/741），其次為肺炎鏈球菌和腸球菌屬;下呼吸道革蘭陽性球菌的構成與文獻[6-7]相似。

3.3 痰培養病原菌的耐藥性

3.3.1 痰培養中常見革蘭陰性桿菌的耐藥性 從表2藥敏結果可以看出，不同細菌對各種抗菌藥物呈現不同的耐藥率，大腸埃希菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌屬，與ESBLs的檢出有關，超廣譜β-內酰胺酶是細菌在持續的β-內酰胺類抗生素的選擇壓力下，被誘導產生活躍且不斷變異的β-內酰胺酶，使青霉素類和1代、2代、3代及單環β-內酰胺失效而產生;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬的主要耐藥機制就是產生ESBLs，給臨床治療帶來了極大挑戰。本次研究還發現了碳青霉烯抗生素不敏感的肺炎克雷伯菌屬，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為3.4%和2.6%，均低于2014年中國云南地區細菌耐藥監測的數據6.2%和5.2%[7]。碳青霉烯類（Carbapenems）藥物是抗菌譜最廣、抗菌效果最強的非典型β-內酰胺類抗生素，對β-內酰胺酶穩定且毒性低，尤其對產生超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β-lactmases，ESBLs）或AmpC酶的菌株具有良好的抑殺作用[8]，其對腸桿菌科耐藥的主要機制是產碳青霉烯酶[9]。不動桿菌屬對亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率顯著高于其余幾種菌，其中在檢出的399株不動桿菌屬中，最多的是鮑曼不動桿菌，占不動桿菌屬的81.5%（325/399），其對亞胺培南的耐藥率高達42.2%，低于2015年全國細菌耐藥監測網公布的數據58.0%[10];鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素最主要的耐藥機制為產生碳青霉烯水解酶，此外，外膜通道蛋白、菌膜主動外泵以及青霉素結合蛋白也參與耐藥機制的形成[11];碳青霉烯酶編碼的基因具有較強的傳染性，因此，做好院內感染防控及耐藥監測顯得尤為重要。《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》明確指出，感染該細菌治療時，憑經驗選用抗生素存在較大的偏差，應加強耐藥監測，盡量根據藥敏結果選用抗生素，針對性的耐藥性的不斷增加，賀毅[12]建議，采用聯合用藥治療，同時，還應考慮抗生素的藥代動力學特點，合理選用抗生素治療，從而進一步提高療效。檢出的276株流感嗜血桿菌對氨芐西林、復方新諾明、頭孢克洛和頭孢呋辛、顯示較高的耐藥率，分別為69.7%、69.3%、58.9%和47.6%，其中有168株產β-內酰胺酶，產酶率為60.9%，高于楊勇文等[13]報道的37.1%，可能與本次研究的標本單一性有關;流感嗜血桿菌是呼吸道感染的常見菌，也是社區獲得性肺炎的重要致病菌之一，因此應做好流感嗜血桿菌的監測與防治工作。53株唐昌蒲伯克霍爾德菌除對頭孢吡肟的耐藥率為100%外，對其余抗菌藥物的耐藥率均較低;該菌廣泛存在于水和土壤中，是醫院感染的常見病原菌之一，是否是真正的病原菌，臨床醫生一定要結合患者的臨床癥狀、實驗室結果及相關影像資料綜合考慮，并加強無菌觀念及意識，做好院感監測。嗜麥芽窄食單胞菌大多為多重耐藥菌，對亞胺培南天然耐藥，本次研究采用K-B法檢測了嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素的耐藥性，均顯示較低的耐藥率，分別為17.1%、2.9%、2.9%，與熊麗蓉等[14]的報道一致。

3.3.2 痰培養中常見革蘭陽性球菌的耐藥性 從表3藥敏結果可以看出，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對16種抗菌藥物的耐藥率除萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺和替加環素均敏感，兩者對青霉素、呋喃妥因和克林霉素的耐藥率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），凝固酶陰性葡萄球菌對其余抗生素的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌（P<0.05），與張凌等[15]的報道一致，可能與耐甲氧西林葡萄球菌的檢出有關，由于耐甲氧西林葡萄球菌不僅對β-內酰胺類抗生素耐藥，還對氨基糖苷類等多種抗生素耐藥，是現有抗生素難以控制的感染。肺炎鏈球菌對除對復方新諾明、紅霉素和四環素耐藥率較高（在75%以上）外，對其余抗菌藥物的耐藥率均較低，對青霉素的耐藥率為0，與文獻[16-17]報道的抗肺炎鏈球菌傳統治療藥物青霉素的耐藥率有差異;腸球菌屬除對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺和替加環素外，對其余抗菌藥物的顯示較高的耐藥率，均在50%以上，與韓蘭芳[18]報道一致。

3.3.3 痰培養常見真菌的耐藥率 各種真菌對5種抗真菌藥物顯示較低的耐藥率，均≤6%。真菌感染是一種難治性疾病，病死率較高，及時進行真菌培養及藥敏試驗，能指導臨床合理使用抗真菌藥物，提高治愈率和降低死亡率。

3.4 研究的不足 本研究應用大量的數據分析了痰培養病原菌的分布和耐藥性，為臨床合理選用抗菌藥物提供了有力依據，但缺乏往年平行資料的對比分析，對縱向耐藥性的變遷分析還不到位，后續的研究中筆者將收集更多的資料，進行更進一步的研究。

綜上所述，下呼吸道病原菌主要以克雷伯菌屬、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌，白假絲酵母菌為主，各種菌對不同抗菌藥物顯示不同的耐藥性;由于各地用藥習慣的不同，細菌在不同抗菌藥物選擇壓力下生存狀況不一致，從而導致引起呼吸道感染的病原菌存在明顯的地區差異[19-20]，并在不斷變化，因此，臨床應及時監測本地區病原菌的分布和耐藥性，并結合臨床信息合理選用抗菌藥物。

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（收稿日期：2019-01-04） （本文編輯：張爽）