雙側開顱去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的療效及對GCS評分的影響

陳習

（江蘇省睢寧縣人民醫院神經外科，江蘇 徐州 221200）

顱腦損傷是神經外科常見病之一，是頭部直接或間接遭受暴力致使顱腦組織損害所致，按格拉斯哥昏迷積分法，傷后昏迷超過6 h或再次昏迷屬于重型顱腦損傷，臨床治療應以緊急救治、清創、抗感染、糾正休克、手術為主要原則[1]。目前，開顱去骨瓣減壓術是目前臨床治療該病的常見手術，包括單側、雙側兩種形式，臨床對于兩種術式的療效存在較多爭議。為此，我院選入2016年7月-2018年7月收治的68例重型路腦損傷患者設定研究對象，觀察雙側開顱去骨瓣減壓術的效果，現作以如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料采集我院2016年7月-2018年7月神經外科診治的68例重型顱腦損傷患者，選入標準：經腦CT檢查確診，依據《神經外科學》[2]符合重型顱腦損傷診斷標準，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）均為3分-8分，符合手術指征，自愿參加研究，簽訂同意書。排除標準：手術禁忌、麻醉過敏、急診手術、合并胸腹部重癥外傷、嚴重系統性病癥等患者。分2組，觀察組34例，男女比例18:16，年齡25歲-74歲，平均（55.63±10.24）歲，損傷原因：交通傷、暴力傷、墜落傷、其他各占10例、8例、9例、7例；對照組34例，男女比例14:20，年齡28歲-71歲，平均（52.36±10.14）歲，損傷原因：交通傷、暴力傷、墜落傷、其他各占9例、10例、11例、4例；對比兩組一般資料未顯示統計差異（P＞0.05），具有比較性。

1.2 方法 對照組施予單側開顱去骨瓣減壓術：在顴弓上耳屏前1 cm，耳廓后上方延伸至頂骨中線旁1 cm標記手術切口，再向前延伸至發際線內。在頂部成形骨瓣旁的中線矢狀竇2 cm-3 cm深部咬除蝶骨嵴直至蝶骨隣部下緣的顱骨中部窩底。從骨窗中部切開硬膜，呈四周放射狀切開，清除血腫、壞死組織，引流管置于硬膜下，開顱術畢后，按患者需求實施氣管切開術，術后早期予以腦保護治療，并采取亞低溫療法，穩定顱內壓。觀察組施予雙側去骨瓣減壓術：取仰臥位，頭高于足，氣管插管全麻，在額顳頂部發際線內選擇切口位置，切口作弧形，在顴弓上耳屏前1 cm，向后延伸，越過耳后，再上至頂骨結節的矢狀線選擇切口雙側起點，由前至下翻轉肌皮瓣，充分露出顱骨額顳頂，骨窗前移至額極，后延至乳突，中部正處中線矢狀竇旁切開2 cm-3 cm，同樣的方法做對側切口，充分露出前中顱底窩，清除血腫、壞死組織，術后留置引流管，縫合硬下膜，再縫合帽狀腱膜層，關顱，術畢。

1.3 觀察指標 與評定標準觀察兩組顱內壓、昏迷、并發癥及預后情況。昏迷程度采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評估，從睜眼、語言、肢體運動等方面評價，總分0分-15分，＜8分：嚴重昏迷，9分-11分：中度昏迷，12分-14分：輕度昏迷，15分：正常意識，昏迷程度隨評分增加而加重[2,3]。預后依據GCS評分分為5級評定，I級：死亡；II級：植物狀態，最小反應；III級：重度殘疾，清醒意識，無法自理生活；IV級：輕度殘疾，獨立生活，工作需保護；V級：輕微缺血，生活、工作均正常[4]。

表1 顱內壓、昏迷程度比較（Mean±SD）

表2 并發癥比較［n（%）］

表3 預后情況比較［n（%）］

1.4 統計分析 本研究數據一致采用SPSS 21.0軟件計算，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內壓、昏迷程度 相比對照組，觀察組術后1周的顱內壓更低，且GCS評分更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 并發癥 相比對照組29.41%，觀察組術后并發癥幾率8.82%更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 預后情況 相比對照組52.94%，觀察組術后V級所占比70.59%更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

與正常人顱內壓相比，重型顱腦損傷患者要高出3倍-4倍，顱內壓升高，可降低腦灌注壓，減少腦血流，致使腦供血缺少，引起缺血缺氧性腦病，易誘發腦出血、腦溢血等疾病，嚴重可致死，故治療的關鍵在于降低顱內壓[5,6]。在本次研究中，我院對收治的重癥顱腦損傷患者實施雙側開顱去骨瓣減壓術治療，結果顯示：觀察組術后1周的顱內壓（10.26±0.95）mmHg相比對照組低，且GCS（16.02±2.36）分相比對照組高；觀察組術后V級所占比70.59%相比對照組52.94%更高；這與李金亮[7]研究結果相似，提示雙側開顱去骨瓣減壓術能降低患者顱內壓，減輕昏迷，修復腦神經，提高預后水平。分析原因可能為：單側骨瓣減壓術雖能降低顱內壓，清除血腫，但術中極易引起腦急性膨出，造成減壓不足，而使得腦組織長時間被壓迫，繼而增加腦疝危險性，術后存在各種并發癥，降低預后效果[7,8]。另外，單側減壓術易促使血管擴張，增加血流量，對腦組織造成二次傷害，影響手術效果及預后。然而，雙側開顱去骨瓣減壓術是基于開顱減壓術改良而來，按照腦組織兩側實際損傷、水腫、壓迫情況，進行雙側骨瓣減壓，能防止腦中位線移位，將腦組織兩側顱內壓的差值盡量消除，以緩解腦干壓迫癥狀[9]。另外，該術式能使骨窗擴大，充分露出額葉、顳葉、頂葉、顱前窩等組織，將顱內血腫、挫裂區壞死組織充分清除，徹底止血，充分減壓，有效控制顱內壓，使得水腫腦組織能均衡移位至兩側骨窗，減小腦干扭曲、壓迫，保護腦干功能，修復神經功能，促進預后。另外，該手術能有效減少腦血管壓力，減小缺血引起的再灌注損害，恢復腦部血流正常供給，緩解因腦缺氧造成的腦循環障礙、腦代謝酸中毒等病理變化，從而提高手術療效，降低術后并發癥風險。本研究顯示：觀察組術后并發癥幾率8.82%相比對照組29.41%更低；進一步證實雙側開顱去骨瓣減壓術能降低重型顱腦損傷患者術后并發癥風險，有利于預后。受樣本量、時間等條件限制，關于術后神經功能狀態評價，還需進一步展開研究。

總結上文，重型顱腦損傷應用雙側開顱去骨瓣減壓術治療的效果顯著，既能降低顱內壓，緩解昏迷程度，有利于患者意識恢復，還能減少術后并發癥發生，改善預后，值得推廣。