探討急診多發傷患者發生創傷性凝血病的危險因素及預后的影響因素

周君，錢何布，劉云，金東林

（南通大學附屬吳江醫院急診科，江蘇 蘇州 215200）

急診多發傷患者代謝與生理功能處于嚴重失調、紊亂狀態，易出現TC、低體溫、酸中毒、死亡等情況[1]。TC是急性多發傷患者的早期主要死亡因素，盡早診斷和實施有效治療凝血病，是成功救治嚴重多發傷患者的關鍵所在[2,3]。本研究旨在分析急診多發傷患者發生TC的危險因素及其預后的影響因素。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2018年5月就診于我院的64例急診多發傷患者，按是否合并TC分為兩組，其中合并TC組20例，男12例，女8例；年齡20歲-83歲，平均年齡（42.10±12.98）歲；墜落傷2例，交通事故傷17例，其他1例。未合并TC組44例，男25例，女19例；年齡21歲-84歲，平均年齡（42.08±12.94）歲；墜落傷4例，交通事故傷39例，其他1例。

1.2 方法 收集、統計入組患者的基本資料，包括性別、年齡、損傷嚴重程度評分（ISS）評分、紅細胞壓積（Hct）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（Plt）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分≤6分、APACHE II評分、休克指數（SI）≥1、堿缺失≥6、多器官功能障礙綜合征（MODS）、低體溫、重型顱腦損傷（STBI）、死亡等發生情況。并分析死亡與存活患者之間上述指標的差異，以分析TC預后的影響因素。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據統計分析，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TC發生危險因素 （1）單因素與預后分析：兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），合并TC組ISS評分、GCS評分≤6分、APACHE II評分、SI≥1、堿缺失≥6、低體溫、STBI、死亡比例高于未合并TC組，Hct、Hb、Plt、MODS低于未合并TC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。（2）多因素分析：堿缺失≥6、低體溫、STBI、GCS評分≤6分是TC發生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.2 TC預后影響因素 （1）單因素分析：死亡組年齡≤23歲、男、ISS評分、GCS評分≤6分、APACHE II評分、SI≥1、堿缺失≥6、低體溫、STBI、MODS比例高于未合并TC組，Hct、Hb、Plt低于未合并TC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。（2）多因素分析：年齡≤23歲、MODS、STBI、GCS評分≤6分是TC預后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表1 TC危險因素單因素與預后分析

表2 TC危險因素多因素分析

表3 TC預后影響因素單因素分析

表4 TC預后影響因素多因素分析

3 討論

急性多發傷病情復雜且危重、發展快，部分患者可在傷后數分鐘內因心臟、腦干損傷和窒息、內臟出血等而死亡。因急性多發傷患者全身生理功能紊亂，導致患者處于嚴重應激狀態，降低機體抵抗力，易發生休克、感染，救治難度較大且患者預后差，護理相對復雜，致使致殘率與病死率居高不下[4,5]。TC是急性多發傷常見并發癥之一，主要臨床特征為凝血功能障礙，其可增加患者出血量，使休克的程度進一步加重，延長組織低灌注缺氧時間，增加患者死亡風險，是創傷后死亡的重要影響因素[6]。

本研究結果顯示，TC與STBI、低體溫、堿缺失、昏迷程度有關；年齡、多器官功能障礙綜合征、STBI、昏迷程度有關與患者預后密切相關。多發傷患者易因大量失血，出現低灌注、低血容量而誘發低體溫。而低體溫對機體影響非常大，會減慢機體酶反應過程，降低代謝需求，并可引起機體細胞代謝障礙，影響機體酶活性；此外，低體溫可致交感神經系統興奮，升高血壓，收縮外周血管，致使血管內的液體轉移至組織間隙，減少血漿中纖維蛋白原外滲，提高血漿中沉淀纖維蛋白原水平、增強纖維原溶解、增高血液粘稠度，對機體凝血激活途徑進行抑制，進而引起凝血功能障礙，增加TC發生風險[7]。顱腦損傷后會釋放組織因子，而使凝血過程啟動，促進血栓形成引起腦供血不足或外傷性腦梗死，對神經功能造成不良影響，且過度的高凝狀態可消耗機體凝血因子，使機體處于低凝狀態，易因再出血而發生TC。酸中毒可抑制凝血酶形成過程，促進纖維蛋白原的降解，可使凝血因子Ca2+結合位點的親合力下降，而降低凝血因子及其復合物的活性，進而引起凝血功能障礙，誘發TC。相關研究表明，顱腦損傷會破壞血腦屏障，致使大量促凝血酶原激酶釋放到外周循環系統中，使凝血系統被激活，大量消耗凝血因子，而引起凝血功能紊亂[8]。同時，年齡越大的患者其耐受腦實質機械性損傷性更低，出現后遺癥、并發癥的幾率更大，易增加病死率。

綜上所述，TC與STBI、低體溫、堿缺失、昏迷程度有關；年齡、多器官功能障礙綜合征、STBI、昏迷程度有關與患者預后密切相關。