探索培養符合創傷骨科住院醫生規范化培訓教學及考核需要的高質量標準化病人

張宇 胡軍 孫曉萱 王嬙 洪顧麒 黃曉文

摘要：近年來，國內醫學教育領域越來越重視標準化病人（Standardized Patients，SP）在住院醫生規范化培訓階段教學和考核過程中的作用。在住院醫生將醫學理論知識向臨床實踐技能轉化的過程中，SP發揮了不可替代的橋梁作用。雖然當前在創傷骨科住院醫生規范化培訓階段臨床技能教學和考核過程中也提倡使用SP的教學方法，但缺乏培養高質量、創傷骨科?？苹疭P的指導性意見。文章根據我們在培養創傷骨科專科SP過程中的實踐，探討了提高SP培養質量的經驗。

關鍵詞：標準化病人;創傷骨科;規范化培訓

中圖分類號：G642.41? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）52-0142-02

在過去我國的醫學教育中，由于教學醫院中的病患數量眾多、教學順應性比較好，住院醫生規范化培訓階段臨床技能的訓練主要在真實患者上進行。但隨著職業環境的變化，《執業醫師法》通過后帶來的相關法律風險和患者自我保護意識的不斷增強，舊的醫學臨床技能訓練模式受到越來越多的挑戰和質疑。國外早在20世紀60年代就認識到了這個問題，巴若斯于1968年首先提出標準化病人（Standardized Patients，SP）的概念。SP是指經過系統和專業培訓后，使非從事醫療工作的正常人能穩定、準確地模仿患者的病史、臨床癥狀和（或）體征，專供規培的住院醫生進行病史采集、體格檢查、醫患溝通等技能訓練，同時扮演被檢查者、評價者和反饋者三種角色。此后，這一嶄新的教學模式迅速被北美、歐洲和港澳臺地區的醫學院校所采納。在美國，已經在醫師執照考試的臨床技能測試部分全部采用SP。在匹茲堡大學附屬醫院，有約600名SP登記在冊，而在加拿大已經開始了SP職業認證和商業運營的探索。而我國，應用SP的教學模式起步較晚，1994年起才開始從若干所試點醫學院校摸索相關領域的經驗。但SP模式在我國的發展非常迅速，除主要的醫學院校均已建立成熟穩定的SP隊伍外，已有單位開始培養SP在無創檢查（如超聲學）專科醫生以及在口腔科和眼科的培訓中發揮相關作用。

在創傷骨科領域，SP教學方法的重要性也日益受到重視。在真實的臨床情境下，患者因為創傷造成的巨大痛苦，很難配合受培訓者完成臨床技能的訓練。與之相比，創傷骨科SP可以在形成性的教學環境中模擬病人，根據學生需求靈活做出反應，降低受訓人員的焦慮;也可以在考試中做出可重復的、標準化反應。最終便于考評人員直接觀察受訓者的表現，保護真正的病人免受頻繁接觸和新手受訓者的傷害。而最重要的是SP能夠對受訓者的多重臨床技能做出反饋和持續改進。與本科生階段的外科、內科、婦產和兒科SP相比，創傷骨科的?？芐P除了需要具有一定的文化水平、表達和溝通能力、表演能力、記憶力和注意力外，還需要具有更高的創傷骨科專業知識儲備;更強的情緒穩定和情緒管理能力，以避免過于“入戲”;更強地展示可辨識行為的能力，以適應創傷骨科專科臨床技能培訓較高的目標構成。

一、明確SP培訓案例的目標制定，重視案例準備

創傷骨科專科SP的服務對象是參與培訓的住院醫師或專業型碩士和博士研究生，其SP培訓案例的目標在內容、時間、程度上要大于普通SP培訓案例。特別是案例的目標構成更加復雜，超過了本科生受訓時的臨床技能識記、理解要求，要求受訓者不僅要能夠運用臨床技能，有的時候還會要求其具備分析、評價的能力。因此，案例必須建立明確、可衡量的學習目標，并且由創傷骨科專家參與案例的編寫。為了使案例具有較強的可重復性，必須基于真實案例建立SP的培訓案例。在場地布置的設計上能充分滿足教學目標的模擬設計，提供充分的培訓資源。案例在啟動前應有充足的時間起草、檢查和編輯案例，確保在給創傷骨科?？芐P培訓前修正試運問題。高質量的SP培訓案例是培訓合格SP的基礎，創傷骨科專科SP編寫的培訓案例必須針對受訓者的水平設立合適的目標。

二、強化SP培訓過程中的角色扮演訓練

SP導師要幫助SP通過扮演特定角色將案例中所包含的信息轉化成可觀察的行為。在該角色的扮演過程中，除了強調重復性和一致性外，對扮演的準確性要求更高。與內科疾患相比，創傷骨科的患者應當具有更嚴重的癥狀和體征，因此需要更清晰的可觀察行為來表現疼痛和功能障礙。

三、創傷骨科專科SP應具備誘導受試者以患者為中心進行交流的能力

規范化培訓階段的住院醫生或專科技能培訓的受訓對象必須具備對病患的同理心和同情心，這是避免創傷骨科患者在救治過程中遭受二次損傷的前提。相對于抽象、客觀的理論知識，同理心和愛傷觀念只能在臨床實踐中養成和固化。

四、重視培養SP對受訓者的反饋技巧

教學中的反饋是SP就角色模擬期間學生行為及這些行為如何對SP造成影響向學生提供的信息，SP給予受訓者的反饋是其他臨床技能訓練無法復制的。尤其是在創傷骨科情境下，真實患者因遭受明顯創傷，心理處于應激狀態，幾無可能對學生給予恰當的反饋。在SP反饋技巧的訓練中，應著重訓練他們掌握建設性反饋的能力，明晰假設和可觀察行為之間的區別，使其有能力識別特定時刻的特定行為。其中SP必須能辨別其對學生的反饋是基于假設還是可觀察行為，這是至關重要的。因為基于假設的反饋是對學生行為動機的猜測或看法，缺少證據支持，自身帶有判斷性，學生一般不愿意接受判斷性反饋。而基于觀察到的行為做出的反饋不帶有批判性，是真實信息，學生更樂于接受。

不可否認，即使經過良好訓練的SP也存在一定的局限性。例如SP的培訓案例都是一致、標準化的，與真實的病例相比存在明顯的邊界限制，在實際教學應用中會在一定程度上限制學生發散性臨床思維的培養。在創傷骨科中，相當一部分損傷的臨床表現、體征無法在SP身上重現，比如肢體骨折后的畸形等。SP隊伍本身存在建設和維護投入高、流動性大的問題。但我們認為在可預見的未來，國內醫學教育領域會繼續發展SP教學方法的應用，對SP的需求也會越來越多。所以，我們有必要進一步探索SP，特別是專科SP培養的規律，以不斷提升創傷骨科專科SP的培養質量。

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