以勝任臨床工作為導(dǎo)向改進(jìn)護(hù)理學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)模式

李娟 張錄順 劉馨蓮 孫靜 賈翠 曹慧 胡曉松

摘 ? 要：病理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。在國(guó)內(nèi)外不同層次的護(hù)理學(xué)教育中，都開(kāi)設(shè)有病理學(xué)這一專業(yè)基礎(chǔ)課程。近年來(lái)執(zhí)業(yè)護(hù)師考試中更是加大了病理學(xué)的比重，凸顯出病理學(xué)這門課程在護(hù)理學(xué)專業(yè)中的重要性。在病理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，采取多元化的教學(xué)模式和形成性評(píng)價(jià)，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教師和學(xué)生之間形成良性互動(dòng)。同時(shí)，明確培養(yǎng)目標(biāo)、優(yōu)化課程設(shè)置可幫助護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生較早接觸臨床，培養(yǎng)其臨床思維能力，勝任臨床護(hù)理工作，進(jìn)而提升護(hù)理水平。

關(guān)鍵詞：病理學(xué) ?護(hù)理專業(yè) ?教學(xué)模式

中圖分類號(hào)：G420 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-098X（2019）08（c）-0193-03

病理學(xué)的任務(wù)是運(yùn)用各種方法研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制以及機(jī)體在疾病過(guò)程中的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，闡明其本質(zhì)，從而為認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和防治疾病提供必要的理論基礎(chǔ)。因此，病理學(xué)一直被視為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁學(xué)科”[1]。在國(guó)內(nèi)外不同層次的護(hù)理學(xué)教育中，都開(kāi)設(shè)有病理學(xué)這一專業(yè)基礎(chǔ)課程。以我校為例，病理學(xué)在護(hù)理學(xué)本科和護(hù)理學(xué)專科所占學(xué)分分別為3分和2.5分。近年來(lái)執(zhí)業(yè)護(hù)師考試中更是加大了病理學(xué)的比重，凸顯出病理學(xué)這門課程在護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)中的重要性[2]。

1 ?目前教學(xué)中面臨的問(wèn)題

我校護(hù)理學(xué)專業(yè)的招生對(duì)象包括文科生和理科生。其中，文科生的比重遠(yuǎn)高于理科生。而文科生普遍缺乏基本的生物學(xué)相關(guān)知識(shí)，在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程的過(guò)程中存在較大難度。同時(shí)，在醫(yī)學(xué)教育改革大背景下，護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)方案修訂后，護(hù)理人文學(xué)科所占比重升高，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的比重下降，病理學(xué)課時(shí)縮減。以我校為例，從2016級(jí)開(kāi)始，護(hù)理學(xué)本科、專科的病理學(xué)學(xué)時(shí)分別減少為54學(xué)時(shí)和45學(xué)時(shí)。因此，現(xiàn)代護(hù)理模式對(duì)專業(yè)知識(shí)要求的增加與基礎(chǔ)課程課時(shí)數(shù)的削減之間存在顯著矛盾。

傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)分理論和實(shí)驗(yàn)兩個(gè)教學(xué)模塊，以理論教學(xué)為主，結(jié)合實(shí)驗(yàn)教學(xué)。教師占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)，學(xué)生始終處于被動(dòng)位置。這種模式雖然有利于知識(shí)的灌輸，但很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，也不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)。因此，難以培養(yǎng)出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式需要的具備理論聯(lián)系實(shí)際、能夠分析和解決臨床問(wèn)題的高素質(zhì)護(hù)理人員。

2 ?改革思路

2.1 教學(xué)內(nèi)容的選擇與整合

病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。我們針對(duì)護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，選擇“病理變化”和“臨床病理聯(lián)系”作為主要教學(xué)內(nèi)容，從形態(tài)學(xué)的角度來(lái)揭示疾病的本質(zhì)。同時(shí)，制定教學(xué)大綱時(shí)堅(jiān)持重點(diǎn)講授總論部分的基本病理變化，因?yàn)楦髡摬糠指飨到y(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)均以此為基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求護(hù)理人員在臨床工作中能做出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，制訂出完整、有效的護(hù)理計(jì)劃，幫助患者身心康復(fù)。要達(dá)到這一點(diǎn)，護(hù)理工作者必須具備臨床思維能力。因此，病理學(xué)教學(xué)需要突出臨床病理聯(lián)系，增強(qiáng)病理學(xué)知識(shí)與臨床護(hù)理工作聯(lián)系的意識(shí)。護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生只有掌握各系統(tǒng)疾病的基本病理變化，對(duì)各種疾病做到“知其然知其所以然”，才能將在校階段所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作。例如，在學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)疾病中“肝硬化”一節(jié)時(shí)，聯(lián)系臨床護(hù)理工作實(shí)際，提出問(wèn)題：“肝硬化患者必須進(jìn)軟食的原因是什么？”和“男性肝硬化患者出現(xiàn)乳房發(fā)育的原因是什么？”通過(guò)學(xué)習(xí)肝硬化的病理變化：肝組織廣泛壞死，肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞，肝臟結(jié)構(gòu)改建，門脈壓力升高，使得側(cè)支循環(huán)建立，食管下段靜脈叢曲張，血管壁變薄。當(dāng)粗糙食物通過(guò)食管下段時(shí)，可劃破血管，導(dǎo)致上消化道大出血，引起失血性休克，造成患者死亡。同時(shí)，肝臟結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肝功能障礙，對(duì)激素滅活作用減弱，男性患者體內(nèi)雌激素水平升高，出現(xiàn)乳房發(fā)育。通過(guò)緊密聯(lián)系臨床，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，逐步引導(dǎo)學(xué)生在看到某種臨床表現(xiàn)時(shí)，分析思考患者相應(yīng)器官和組織發(fā)生了哪些病理變化。授課過(guò)程始終堅(jiān)持病理臨床聯(lián)系，既提高了課堂教學(xué)鉆研的氣氛，又培養(yǎng)了學(xué)生勤于思考，用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

2.2 教學(xué)方法的改革與探索

2.2.1 結(jié)合臨床案例，開(kāi)展情景教學(xué)

傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式雖然全面、系統(tǒng)，但也存在明顯不足。主要表現(xiàn)在忽略了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的培養(yǎng)，無(wú)法鍛煉學(xué)生的思考能力、創(chuàng)新能力與實(shí)踐能力，還導(dǎo)致學(xué)生對(duì)教師出現(xiàn)依賴性。不利于培養(yǎng)學(xué)生良好職業(yè)素養(yǎng)和終身學(xué)習(xí)的能力[3]。因此，我們將臨床病例的應(yīng)用貫穿課程教學(xué)的始終。有的病例作為授課內(nèi)容的導(dǎo)入，例如學(xué)習(xí)《腫瘤》一章時(shí)，通過(guò)一個(gè)胃癌的病例引入新課，提出問(wèn)題：（1）此患者的臨床診斷、病理診斷和死亡原因是什么。（2）通過(guò)此例如何判斷腫瘤的良惡性？（3）腫瘤對(duì)機(jī)體的危害有哪些表現(xiàn)？（4）腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些，此例表現(xiàn)如何？上述問(wèn)題包含了本章教學(xué)的幾個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)：良惡性腫瘤的鑒別、腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑以及腫瘤對(duì)機(jī)體的危害。通過(guò)病例引入新課，讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)，在思考中聽(tīng)課，這種模式教學(xué)效果好于被動(dòng)聽(tīng)教師講授。有的病例作為一章內(nèi)容結(jié)束后的小結(jié)，例如學(xué)習(xí)完《心血管系統(tǒng)疾病》一章時(shí)，給出一個(gè)冠心病、心肌梗死病例，提出問(wèn)題：（1）死者生前患何種疾病？死因是什么？（2）尸檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)心、肺等臟器有哪些病理變化？（3）如何用病理變化解釋患者臨床癥狀和體征？通過(guò)分析病例，學(xué)生可將本章所學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理變化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現(xiàn)相結(jié)合。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐，我們認(rèn)為作為教學(xué)的臨床病例應(yīng)當(dāng)具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）與教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合，表述形象。（2）起病過(guò)程、病理變化和臨床表現(xiàn)均典型。（3）所提問(wèn)題難易適中，能充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。

2.2.2 引入思維導(dǎo)圖，培養(yǎng)思維能力

思維導(dǎo)圖是由世界著名心理學(xué)家、教育學(xué)家東尼·博贊（Tony Buzan）發(fā)明的一種輔助思考和筆記的工具。用發(fā)散式和節(jié)點(diǎn)式的結(jié)構(gòu)形式，把繁瑣的文字信息變成層次分明的圖，讓學(xué)習(xí)者更有效地儲(chǔ)存和提取信息，提高效率[4]。它由主題、主干、分支和次級(jí)分支構(gòu)成。規(guī)則如下：（1）主題：紙中央寫上主題。（2）主干：由中央向四周分出幾個(gè)與主題相關(guān)聯(lián)的主干內(nèi)容，用關(guān)鍵詞表達(dá)。（3）分支：將各個(gè)主干以符號(hào)、文字、圖形、線條等發(fā)散展開(kāi)，從而構(gòu)成各個(gè)分支，各分支內(nèi)容可以由一個(gè)圖形或關(guān)鍵詞構(gòu)成。次級(jí)分支附在較高級(jí)分支上，這樣逐漸形成發(fā)散式、節(jié)點(diǎn)式、層次分明的圖。我們嘗試在理論教學(xué)中引入思維導(dǎo)圖，布置課后作業(yè)。每章確定一個(gè)主題，例如“細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷”一章以“適應(yīng)”為主題;以“萎縮”、“肥大”、“增生”和“化生”為主干關(guān)鍵詞;以“類型”和“病理變化”為分支。“呼吸系統(tǒng)疾病疾病”一章以“大葉性肺炎”為主題;以“充血水腫期”、“紅色肝樣變期”、“灰色肝樣變期”和“溶解消散期”為主干關(guān)鍵詞;以“肉眼觀”、“鏡下”和“臨床病理聯(lián)系”為分支。在繪圖過(guò)程中，學(xué)生需要對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行梳理、思考和提煉。思維導(dǎo)圖使知識(shí)形象化、具體化，既突出了主題，又注重細(xì)節(jié);在抓住重點(diǎn)的同時(shí)使學(xué)生思考、理解課堂內(nèi)容。

2.2.3 利用網(wǎng)絡(luò)媒介，加大學(xué)習(xí)頻次

隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)平臺(tái)可將課堂教學(xué)延伸到課外。包括網(wǎng)絡(luò)課程和虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。前者主要是提供教學(xué)資源和對(duì)外展示，后者重在學(xué)生自測(cè)和師生交流。網(wǎng)絡(luò)課程依托我校課程中心，資源包括任課老師介紹、教學(xué)課件、授課視頻、典型病例、臨床病理討論等內(nèi)容，滿足學(xué)生課后拓展、復(fù)習(xí)等需要[5]。虛擬實(shí)驗(yàn)依托我校現(xiàn)已建成“國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心”，其中的“形態(tài)學(xué)數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)”包括教學(xué)輔導(dǎo)、網(wǎng)上師生交流、網(wǎng)上作業(yè)、網(wǎng)上測(cè)試以及質(zhì)量評(píng)估等多種服務(wù)，它既能為學(xué)生提供教學(xué)輔導(dǎo)服務(wù)，又可以幫助老師組織各種教學(xué)活動(dòng)和記錄學(xué)生學(xué)習(xí)情況及進(jìn)度。此外，虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)打破了以往病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的最大局限即大體標(biāo)本和教學(xué)切片只能在實(shí)驗(yàn)室觀察。現(xiàn)在，只要有網(wǎng)絡(luò)，學(xué)生就能夠利用電腦或手機(jī)隨時(shí)隨地進(jìn)行大體標(biāo)本觀察和“數(shù)字切片”閱片，方便其課后鞏固，還可以多次學(xué)習(xí)、重復(fù)學(xué)習(xí)[1]。網(wǎng)絡(luò)課程和虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)使學(xué)生可以在課后靈活安排自己的學(xué)習(xí)節(jié)奏，加大學(xué)習(xí)頻次，因此成為課堂教學(xué)的有力補(bǔ)充。

2.3 考核和評(píng)價(jià)方式的改變

我們將形成性評(píng)價(jià)（formative evaluation）引入教學(xué)過(guò)程中，即對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)過(guò)程中的表現(xiàn)、所取得的成績(jī)等做出評(píng)價(jià)，是基于學(xué)習(xí)全過(guò)程的持續(xù)觀察、記錄而做出的發(fā)展性評(píng)價(jià)。目的在于激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中獲得成就感，培養(yǎng)合作精神。形成性評(píng)價(jià)的成績(jī)作為平時(shí)成績(jī)（占40%）和期終成績(jī)（占60%）共同構(gòu)成本門課程的最終成績(jī)。平時(shí)成績(jī)由學(xué)生的出勤率（5%）、標(biāo)本考試（10%）、繪圖作業(yè)（5%）、思維導(dǎo)圖（5%）、病例分析（5%）、課堂小測(cè)驗(yàn)（5%）、網(wǎng)上學(xué)習(xí)（5%）構(gòu)成。具體做法為：（1）將全班同學(xué)分為不同學(xué)習(xí)小組，每組8名同學(xué)，以小組為單位開(kāi)展各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，如完成平時(shí)作業(yè)、進(jìn)行標(biāo)本觀察和病例分析等。（2）在教學(xué)過(guò)程中，每講完一章，都安排在線測(cè)驗(yàn)，即學(xué)生需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（通常一周）用電腦或手機(jī)登錄在線系統(tǒng)完成測(cè)驗(yàn)。授課教師記錄成績(jī)并及時(shí)將成績(jī)反饋給學(xué)生，便于教師和學(xué)生自己了解學(xué)習(xí)情況。反饋時(shí)，盡可能發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的閃光點(diǎn)，給予鼓勵(lì)，使學(xué)生增強(qiáng)信心，進(jìn)一步激發(fā)出內(nèi)在動(dòng)力。（3）改進(jìn)繪圖作業(yè)這一病理學(xué)傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)手段。將以往每次實(shí)驗(yàn)課手繪一副典型病理變化圖改為提交電子作業(yè)，即將每次實(shí)驗(yàn)課觀察的所有切片取典型區(qū)域拍照，并按照規(guī)定格式填入電子版實(shí)驗(yàn)報(bào)告，提交至網(wǎng)絡(luò)課程中心，這種形式可避免以往部分學(xué)生只觀察需要繪圖的切片。

病理學(xué)課程對(duì)于護(hù)理學(xué)專業(yè)有著積極重要的作用。在病理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，采取多元化的教學(xué)模式和形成性評(píng)價(jià)，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教師和學(xué)生之間形成良性互動(dòng)。同時(shí)，明確培養(yǎng)目標(biāo)、優(yōu)化課程設(shè)置可幫助護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生較早接觸臨床，培養(yǎng)其臨床思維能力，勝任臨床護(hù)理工作，進(jìn)而提升護(hù)理水平。

參考文獻(xiàn)

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