復發性多軟骨炎誤診為慢性阻塞性肺病一例

蓋曉燕 楊薇

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸科常見病，常見于多年吸煙的中老年男性，典型表現為慢性咳嗽、咳痰、活動后氣短；肺部體征為呼吸相延長，雙肺彌漫呼氣相哮鳴音；肺功能示不可逆性氣流阻塞。復發性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是罕見疾病，典型的表現是累及鼻軟骨、耳廓軟骨，少數患者以累及氣道為首發表現(約占14%)，表現為類似COPD樣的呼吸困難，臨床上容易漏診或誤診。現將1例復發性多軟骨炎誤診為COPD的患者診治過程報告如下，為臨床進行診斷與鑒別診斷時參考。

臨床資料

患者，男，57歲。因“發熱、呼吸困難加重、乏力、納差、消瘦1個月”于2014年2月13日收住北京大學第三醫院呼吸內科。患者3個月前出現咳嗽、咳白痰、氣短。外院胸部CT檢查示肺氣腫、肺大皰，肺功能檢查顯示阻塞性通氣功能障礙，診斷為COPD。經抗感染治療(頭孢菌素類、大環內酯類、鏈霉素等)及對癥平喘治療，患者氣短無好轉。1個月前出現發熱(體溫最高39 ℃)，伴呼吸困難加重。于當地醫院住院治療，先后給予多種抗感染藥物治療但患者仍發熱，并出現乏力、納差、消瘦(3個月內體質量下降16 kg)等癥狀，遂轉診到我院進一步診治。既往吸煙史40年，40支/d，伴活動后氣短。

入院后體格檢查：體溫 39.1 ℃，呼吸頻率30次/min，脈搏 84次/min，血壓140/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；神清，喘息貌，口唇無發紺，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及明顯腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺遍布呼氣相低調鼾音。心率84次/min，律齊。腹軟，雙下肢無水腫。

實驗室檢查(2014-02-11)：白細胞(WBC)計數11.3×109/L[(參考值(4～10)×109/L]，血紅蛋白(Hb)99 g/L(參考值110～130 g/L)，中性粒細胞分類0.81(參考值0.50～0.70)，血紅細胞沉降率(ESR)98 mm/1 h(參考值0～20 mm/1 h)，血白蛋白28.4 g/L(參考值40～55 g/L)。

肺功能檢測(2014-02-11，外院數據)：阻塞性通氣功能障礙，FEV1(第1秒用力呼氣量)占預計值百分比為37%(參考值>80%)，FEV1/用力肺活量(FVC)(一秒率)為34%(>80%)，殘氣量/肺總量(RV/TLC)為56%(參考值<35%)，一氧化碳彌散量(DLCO)59%(參考值>80%)。患者入住我院后，因確診RP及時快速，未再復查肺功能。

圖1～6 患者，男，57歲。臨床診斷為RP。圖1為胸部CT掃描(2014-02-11)，示氣道壁增厚；圖2為支氣管鏡檢查(2014-02-14)，示氣道黏膜增厚，軟骨環顯示欠清晰；圖3、4為18F-FDG PET-CT檢查(2014-02-18)，示氣管、雙側支氣管肋軟骨及甲狀軟骨對稱性高代謝，FDG攝取增多；圖5、6為CT引導下肋軟骨穿刺及鼻中隔軟骨活體組織病理檢查(2014-02-21)，顯示肋軟骨及鼻中隔軟骨破壞，周圍有中性粒細胞滲出(HE ×10)

胸部CT掃描(2014-02-11，本院門診)：可見肺氣腫、肺大皰改變，伴有明顯的氣道壁增厚(圖1)，最厚壁達5 mm。進一步行電子支氣管鏡檢查(2014-02-14)，鏡下發現氣管壁明顯增厚，軟骨環顯示欠清晰(圖2)，考慮RP可能。患者無耳痛、鼻痛等耳廓軟骨炎或鼻軟骨炎的典型RP臨床表現，予18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發射體層攝影(PET)-CT檢查(2014-02-18)，示“舌骨、甲狀軟骨、氣管、雙側分支管壁軟骨環，以及雙側肋軟骨彌漫性代謝增高”(圖3，4)。行CT引導下肋軟骨穿刺及鼻中隔軟骨活檢(2014-02-21)。活檢病理示：軟骨部分變性壞死，表面可見多量中性粒細胞及纖維素滲出；局灶伴肉芽組織形成，肉芽組織中可見大量淋巴漿細胞及組織細胞浸潤(圖5，6)，病變符合多軟骨炎，診斷RP明確。給予患者甲強龍(40 mg/次，1次/d；靜脈滴注)、甲氨蝶呤(10 mg/次，1次/周)治療，第2天患者體溫即恢復正常，呼吸困難癥狀明顯減輕。1周后調整甲強龍為40 mg/次，1次/d，口服；好轉出院。

討 論

RP是一種罕見的風濕免疫性疾病，流行病學調查顯示發病率為3.5/1 000 000，男性占多數，表現為外耳、鼻、關節、喉和氣管支氣管樹軟骨結構的反復炎癥[1]。最早由Jaksch-Wartenhost于1923年以多發性軟骨病的名稱來描述，以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發育障礙等，1960年由Pearson等命名為“復發性多軟骨炎”。

目前，臨床上多采用Damiani和Levine[2]的診斷標準，結合多部位軟骨受累表現及軟骨活檢病理結果進行診斷。90%的患者典型臨床表現為耳廓軟骨炎，是RP最常見的臨床表現，以外耳輪突發的紅腫熱痛為特征，反復發作可導致軟骨的破壞，外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著，稱為菜花耳[4]。約3/4患者有為鼻軟骨炎，急性期表現為鼻部局部紅腫、壓痛，反復發作可引起鼻軟骨局限性塌陷，發展成鞍鼻畸形。僅20%患者以呼吸道受累為初發表現，累及喉、氣管及支氣管軟骨，表現為聲音嘶啞、刺激性咳嗽、呼吸困難和吸氣性喘鳴，疾病早期常誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、支氣管結核、氣道腫瘤等，平均診斷時間為13～15個月[3]。RP患者典型的CT及支氣管鏡發現為氣道壁塌陷、軟骨環消失，喉和會厭軟骨炎癥早期可有甲狀軟骨、環狀軟骨及氣管軟骨壓痛，嚴重可能導致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急診行氣管切開術。部分患者可以關節受損，表現為外周關節非侵蝕性、非畸形性多關節炎。

本例患者無典型的耳廓軟骨、鼻軟骨或關節受累癥狀，但有多年吸煙史及肺氣腫體征，肺功能檢測示重度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT檢查出現肺氣腫、肺大皰改變，不能除外COPD的診斷。COPD為常見病，RP為罕見疾病，基層醫療機構診斷RP的經驗不足，常以臨床表現最相似的常見病進行初步診斷。但本院注意到該患者咳嗽、咳痰、氣短僅3個月，不符合COPD的疾病過程；且患者不明原因發熱1個月，體格檢查發現雙肺低調鼾音，結合CT檢查示氣道壁增厚，需鑒別可引起氣道壁增厚的疾病，如RP、淋巴瘤、氣道淀粉樣變[5]。即行支氣管鏡檢查，發現患者氣管軟骨環顯示欠清晰，傾向于RP可能；同時PET-CT檢查發現舌骨、鼻中隔、肋軟骨等全身多處軟骨破壞，行鼻軟骨、肋軟骨穿刺活檢證實為RP。

因RP主要累及中央氣道，理論上不應出現肺氣腫及肺大皰，不能解釋肺氣腫的出現，目前也尚無相關報道，故不排除該患者為RP并發COPD。但患者按照RP診斷治療后，第2天患者體溫即恢復正常，呼吸困難癥狀明顯減輕，1周后好轉出院，治療效果顯著，可排除并發疾病可能。

研究報道，PET-CT診斷不明原因發熱疾病的敏感度和特異度分別為92% 和 94%[6]。而且，近年臨床醫生發現，PET-CT對于不典型RP的早期診斷具有重要診斷價值[7]。Nishiyama等[8]首例報道采用PET-CT檢查，顯示RP患者氣管及雙側支氣管對稱性代謝活躍，FDG高攝取。隨后的研究進一步發現，PET-CT對于RP具有特異性表現，表現為氣管、支氣管、肋軟骨、咽喉和淋巴結等受累部位軟骨的對稱性FDG高攝取，86.4%的RP 患者PET-CT 顯示有氣道軟骨受累，SUV值波動在1.93～13.03, 平均值5.14[9]。對于PET-CT顯示氣管軟骨受累的RP患者，可經支氣管針吸活檢技術(transbronchial needle aspiration，TBNA)進行活檢以明確診斷[9]。另外，PET-CT可判斷RP治療的療效及預后，在糖皮質激素治療有效后，PET-CT軟骨高代謝可好轉消失[10]。

對于RP的治療，早期糖皮質激素治療為首選，能夠有效地抑制炎癥對氣道軟骨的破壞，并可緩解臨床癥狀；環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑與糖皮質激素聯用具有協同效應。疾病后期，因氣道軟骨廣泛破壞導致管壁塌陷、管腔狹窄，易繼發呼吸道感染，甚至出現嚴重呼吸衰竭，需要呼吸機支持治療；而此時糖皮質激素及免疫抑制劑的治療效果則不再具有優勢，預后不佳。本例患者早期發現呼吸道受累，診斷較及時，取得了較好的療效。

綜上所述，本例患者能夠迅速明確診斷、及時有效的治療，為臨床提供如下提示：首先，要重視臨床檢查，如聽診肺部低調鼾音、CT檢查顯示氣道壁增厚，需考慮到氣道病變疾病，以避免漏診誤診。其次，應重視PET-CT對于不典型RP的診斷價值，一旦發現有RP的特異性表現，應進一步行支氣管活檢病理檢查，以明確診斷。