泌尿系統結核的影像診斷現狀與進展

鄭陽 王曉明

泌尿系統結核部分患者可有結核癥狀，臨床表現主要包括腰痛、低熱、盜汗、血尿或(和)反復泌尿系統感染的癥狀[1]，部分患者可無特異性臨床表現。腎結核的早期改變為結核分枝桿菌通過血行播散到達腎皮質，50%以上呈對稱性分布，此期的腎結核大多能夠自愈。若此時的病灶未能愈合，結核分枝桿菌可在乳頭處形成結核性肉芽腫，此時即形成中晚期腎結核。膀胱結核及輸尿管結核、腎上腺及前列腺結核多繼發于腎結核。由于部分患者泌尿系統結核早期沒有特異性臨床表現，因此很少就醫進行檢查，發現癥狀時已達一定的嚴重程度[2]。臨床需結合實驗室檢測結果進行診斷[3]。臨床診斷泌尿系統結核多采取尿常規，以及CT、MRI等影像學檢查方法，用于病變的早期診斷。

泌尿系統結核的病理學基礎

結核分枝桿菌由原發病灶侵入到血液中，屬血行感染。腎結核的病理改變主要為腎臟實質干酪樣壞死、伴有纖維增生及腎盂腎盞積水[4]。結核分枝桿菌首先會在腎小球周圍的毛細血管中增殖，腎結核先以增殖病灶為主，繼而發生干酪樣壞死，壞死液化并破潰后，形成空洞，大多數為干酪空洞或潰瘍空洞[5]。腎實質破壞形成的空洞多位于腎髓質錐體內，有時可破入腎盞、腎盞根部縮窄形成腎盞膿腔及增生的纖維。由于纖維組織的存在，空洞呈向心性聚攏，因此斷面可呈現出“花瓣”狀[6]。輸尿管和膀胱結核多繼發于腎結核，輸尿管結核病理改變是黏膜、黏膜下層或全輸尿管壁發生潰瘍或纖維化，導致管腔不同程度的狹窄。膀胱結核是從輸尿管口周圍組織開始累及，引起膀胱黏膜充血、水腫，形成結核結節，逐漸蔓延到整個三角區，然后累及整個膀胱。

泌尿系統結核診斷時影像學技術的應用

泌尿系統結核檢查由X線腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等，發展到CT、MRI等多種影像學檢查方法，使泌尿系統結核的診斷達到明確病變的性質、部位、病變大小，以及病灶的多少，既能定性、又能定量地進行診斷。

一、X線腹部平片和靜脈腎盂造影(IVP)在泌尿系統結核的應用

圖1～2 女，15歲，2.5年前出現尿頻、尿急、尿痛，左腰部酸脹不適。圖1、2為靜脈腎盂造影，分別為注入對比劑后30、35 min攝影，左腎可見多發干酪樣空洞形成，表現為形態不規則的囊腔，與正常腎小盞的分布不一致，腎盂腎盞顯示不清(病例圖片來源于盛京醫院)

圖3～10 女，46歲。以尿頻、尿急、尿痛1個月就診，伴周身無力，偶有咳嗽咳痰，對利福平耐藥性進行基因檢測陽性。圖3～6為雙腎輸尿管CT平掃圖像，右腎增大，可見多發囊腔，其內可見點狀鈣化；圖7～10為腎臟排泄圖像，右腎體積增大，右腎排泄功能減低(病例圖片來源于盛京醫院)

泌尿系統結核最常見的是腎結核，腎結核在腹部平片中可表現為腎臟輪廓增大，部分患者可表現為腎臟體積縮小，也有部分未見明顯變化。同時腎區可伴有不同形態的鈣化灶，可單發，亦可雙側均有。腹部平片所見缺少特異性，目前較少使用。IVP主要用來觀察腎臟的排泄功能，可顯示腎臟以及腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱的形態，了解腎臟分泌功能。腎結核可導致腎臟排泄功能受損，IVP可表現為腎臟顯影延遲，嚴重時甚至可以不顯影。同時，IVP檢查可發現腎盂腎盞形態不規整、杯口破壞、腎盂積水、輸尿管積水，有時可呈現“串珠”樣等改變(圖1，2)。上述征象中只有腎盂腎盞形態不規整、杯口破壞與腎盞破壞、腎乳頭空洞形成有關，如：腎小盞擴張蟲蝕樣破壞，腎盂腎盞狹窄、變形及擴張等，這些現象的病理基礎是腎結核病灶部位的結締組織增生及瘢痕形成，使腎盂腎盞受到牽拉，導致移位、變形或縮小、有時管腔狹窄甚至消失[7]；干酪樣空洞則可表現為形態不規則囊腔，與正常腎小盞的區別在于干酪樣空洞囊腔出現的部位一般與腎盞分布不一致，并且數量也遠比正常腎小盞數量多。

二、CT在泌尿系統結核診斷中的應用

目前，CT對于泌尿系統結核的診斷準確度有了很大的提高，可以為臨床泌尿系統結核提供重要的診斷依據，對于早期診斷與鑒別診斷以及早期制定治療方案起到了重要的作用[8]。腎結核主要CT表現為腎盂、腎盞與輸尿管增厚，可伴有局部管腔不規則擴張與狹窄，病灶伴有不同形狀鈣化。增強掃描可表現為實質密度不均勻、不強化或弱強化。壞死好發部位是腎乳頭，以髓質為主，CT平掃可見多個或單個的囊性低密度灶(圖3～18)，邊界欠清晰，增強掃描中心未見強化[9]。CT增強掃描多可見為單發囊腔或多發囊腔，有些患者中可見腎盂、腎盞或輸尿管增厚，同時還能夠對局部管腔狹窄程度進行評價。

此外，螺旋CT掃描具備曲面重建與多平面重建掃描的功能，能夠從多角度對尿路解剖結構與病變特征進行觀察[10]，能夠清晰的顯示出腎盞、腎盂病變的形態，對判斷結核空洞和局部腎盞有重要作用[8-9]。腎結核影像表現多種多樣，多種征象同時并存時可提高泌尿系統結核的診斷準確度。采用最大密度投影(MIP)、多層面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(VR)等多種方式能夠獲得泌尿系多角度成像。CT三維重建有利于顯示輸尿管受累的部位及范圍。

圖11～18 男，30歲。尿液渾濁，左側腰痛加重就診。實驗室檢查結核抗體呈陽性。圖11～14為CT平掃圖像，圖15～18為CT增強靜脈期圖像。左腎體積增大，皮髓質界限不清，腎臟實質見多個囊性灶，增強掃描靜脈期顯示更清晰(病例圖片來源于盛京醫院)

圖19～24 女，64歲。血尿，左腎腎自截。圖19～24分別為注入對比劑前、注入對比劑后7、15、30、35、40 min后采集的圖像，左腎可見大部分鈣化，左腎無排泄功能(病例圖片來源于盛京醫院)

CT平掃中一般不能顯示腎實質內粟粒樣小結節，當結節發生鈣化時CT可以顯示出點狀鈣化灶。臨床上腎結核中90%以上是單側腎臟受累，且病變程度不同對患者腎功能造成的影響也不盡相同。

通常情況下CT可幫助臨床醫生對患者腎臟情況進行初步分析，有時能夠探查腎結核的具體影像表現[5]。CT增強掃描能夠對患者腎臟排泄情況進行顯示。由于CT具有較高的密度分辨率，結合腎結核所具備的CT上特征性影像表現，如“花瓣征”、“鈣化”，以及晚期所表現出的腎積液、腎功能喪失等，以上均為腎結核患者的臨床診斷提供了支持。對于早期腎結核，認識CT尿路造影(CTU)的表現能夠給予臨床一定的提示；對于中晚期腎結核，腎功能受損程度具有較高的臨床價值。

隨著醫學影像學技術的不斷發展，更需要對病變部位、形態、范圍做出判斷，體現影像學檢查的優勢。CT掃描成像對腎結核的診斷準確度明顯高于IVP，但當病側腎臟杯口破壞、腎盂、腎盞、輸尿管積液及排泄功能受損后，IVP后者更體現優越性。因此，二者的有機結合尤為重要。

圖25～26 男，47歲，4個月前小便中斷，伴肉眼血尿、少尿，下腹疼痛。圖25～26為腎臟及輸尿管VR、三維重建圖像。左側輸尿管及腎盂管壁增厚，左腎多發鈣化灶(病例圖片來源于盛京醫院) 圖27～29 女，53歲。眼部充血、水腫，視物模糊，高血壓。圖27～29為腎臟排泄期三維重建圖像，右腎體積縮小，腎實質呈現彌漫性鈣化，右輸尿管上段呈多發性鈣化，遠端走行僵直(病例圖片來源于盛京醫院)

三、MRI在泌尿系統結核中的應用

MRI作為腎結核影像診斷有益補充，能夠顯示腎結核早期特征，如腎臟局限性腫大、皮質變厚、皮髓質分界不清、腎臟包膜顯示不清，增強掃描時腎實質強化減低等。腎結核的病灶常為長T1、長T2信號影，少數可表現為短T2信號，亦可表現為T1WI呈等信號、T2WI呈低信號，增強掃描可見中度強化[11]。磁共振尿路造影(MRU)圖像上可見不規則腎臟輪廓、腎盞變圓鈍，或可見腎盞旁膿腫。部分可見腎盂、輸尿管壁增厚，增強掃描管壁呈輕度環形強化。對于輸尿管結核MRU能夠很好地顯示輸尿管的間斷性狹窄和擴張。

四、影像學檢查在腎外器官結核診斷的綜合應用

腎上腺作為腎臟毗鄰器官，由于血行播散同樣可以罹患結核，通過血液循環引起腎上腺的感染，常并發其他部位的結核，如肺、腎、腸、睪丸等[12-13]。腎上腺結核會導致腎上腺髓質以及幾乎全部皮質受到破壞，早期呈腎上腺腺體腫脹(為增殖性改變所致)，或呈腫塊狀改變，中心密度不均勻(低密度灶則為干酪樣壞死組織)，腎上腺呈干酪樣壞死或肉芽腫性變(周邊呈不規則環狀強化，中心干酪樣壞死區不強化，部分可見線樣強化的分隔)[14]。晚期則可表現為腺體體積明顯縮小(為腺體萎縮或纖維化所導致)，以及萎縮的腎上腺多伴有不同程度的鈣化，形態不規則，鈣化呈線條狀、斑塊狀或斑點狀，與周圍有廣泛的粘連和纖維化[15]。CT掃描能清晰顯示腎上腺結構，尤其是MPR顯示更加清楚。CT對鈣化非常敏感，可顯示微小鈣化灶，腎上腺增大并伴有腫塊和少量點狀鈣化，是腎上腺結核早期的特征性改變；腎上腺萎縮、鈣化增多是結核病程慢性發展的結果。

腎結核的典型臨床癥狀表現在膀胱多于腎臟。腎結核患者多以慢性膀胱炎的癥狀就診，即逐漸加重的尿頻尿痛或伴有血尿，此癥狀的發生在臨床上很多時候被誤診為尿路感染[16-18]。隨著病程的進展，首先出現在腎實質內較大膿腔的邊緣，可呈斑片狀，逐漸累及全腎及輸尿管壁，全腎鈣化時輸尿管完全閉塞，腎功能喪失發展成“自截腎”，此時膀胱縮小。待到影像檢查有所表現時已經屬中晚期膀胱結核。因此大多數患者因臨床表現不典型或影像學檢查被認為無異常而導致延誤治療[19]，最終進行腎切除手術，預后不良。

泌尿生殖系統結核病中以腎結核最多見[20]，前列腺結核患病率低，臨床及影像醫師常將其誤診為前列腺癌或前列腺炎[21]，因此早期診斷具有重要意義。MRI表現可分為結節型和彌漫型[22]。結節型特征為形態上多形性，T1WI上呈極低信號，此征象具有診斷意義，可將前列腺結核與前列腺癌相鑒別。這種T1WI上呈極低信號的出現可能與結核瘤內含有順磁性物質有關，如富含氧自由基的巨噬細胞就可導致T1、T2值的降低[23-24]。彌漫型病變在T1WI上表現為多發片狀或彌漫性T1低信號，彌散加權成像(Diffusion weighted imaging, DWI)上呈稍高信號，表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)圖像上呈低信號，這種信號改變可能與炎性細胞浸潤有關[22]，但彌漫型病變的信號特征難以與前列腺癌鑒別。

IVP、CT和MRI診斷泌尿系統結核的優勢及限度

CT和MR掃描能夠展示腎臟的不同截面圖像，該種成像方法能夠清楚地顯示出腎實質及腎盂、腎盞的形態改變；對于腎功有損害的，患者在IVP檢查中表現為不顯影或延遲顯影(圖19～24)，不能清楚的顯示腎盂、腎盞[25]。逆行腎盂造影為有創的檢查，當輸尿管有狹窄時，對比劑難以進入腎盂、腎盞。MR對腎內的鈣化灶檢出不敏感，IVP的檢出率也沒有CT掃描檢出率高。但是MR掃描對于判斷腎臟破壞程度(如干酪性壞死)有一定的幫助。高場強MR動態增強掃描較CT掃描更有利于觀察病灶的強化情況。CT和MR掃描較IVP更能明確腎臟周組織結構的變化，而且CTU和MR掃描不受腎臟功能的影響，比IVP更利于顯示出腎盂、腎盞積液及輸尿管壁的變化。

泌尿系統結核CT三維重建能夠多平面、立體地顯示輸尿管、膀胱結核的形態特征，可表現為輸尿管膀胱管壁僵硬、增厚(圖25～29)[26]。多種成像技術(VR、MIP、CPR、MPR等)的聯合應用給臨床提供了充分的信息。

高分辨CT(HRCT)掃描能更清楚地顯示整個腎臟的橫斷面圖像，對腎實質及腎盂、腎盞的形態結構顯示更加清晰，能很好地顯示泌尿系統結核的多種表現，同時還可判斷腎周腹膜后淋巴結腫大情況，對小的病灶及腎內鈣化的檢出率高。所以HRCT掃描已經成為泌尿系統病變診斷與鑒別診斷的重要手段[27-29]。

綜上所述，泌尿系統結核病變的影像學檢查手段有多種，每種檢查手段各有優勢，可以分別從形態、功能等方面反映泌尿系統結核的特征，合理應用影像學檢查手段對于結核病變的診斷十分重要。