慢性巨大結核性膿胸的手術治療方式探討

馮勇 梁洪斌 丁衛忠

結核性膿胸是結核分枝桿菌(MTB)經淋巴或血液循環至胸腔，或肺內結核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂使MTB直接侵入胸腔后引起的感染。近年來，我國結核性膿胸的發病呈逐年上升趨勢，由于結核性漿膜腔積液傳統上以抗結核藥物聯合口服糖皮質激素為常規治療手段，但有部分患者病情遷延，甚至并發胸膜肥厚、粘連、包裹、胸廓塌陷，嚴重影響了患者的預后和生活質量[1]；也有部分患者在結核性胸膜炎急性滲出期未得到合理的治療或治療不當，形成“巨大”包裹性膿胸，甚至全膿胸。既往對于結核性包裹性胸腔積液的治療多采取胸腔內注入尿激酶的方法，但部分患者療效有限[2]，傳統內科保守治療對已經形成纖維分隔、包裹、胸膜明顯增厚、鈣化的慢性巨大結核性膿胸，不能有效消除纖維分隔及膿腔，治療效果較差，應盡早行外科手術治療[3]；由于其粘連重、術中出血多、肺組織破壞嚴重等問題，已成為胸外科最常見、最難治的疾病之一[4]；且術中手術方式的選擇直接影響患者的預后[5]，故對于不同病情的患者，如何選擇手術方式一直是臨床上爭議的問題。本文通過對行手術切除術治療的36例慢性巨大結核性膿胸患者手術方式的選擇分析，探討慢性巨大結核性膿胸的術中決策。

資料和方法

一、患者資料

1.一般情況：收集2015—2017年沈陽市胸科醫院行手術切除術并經術后病理證實為結核性膿胸、且術前X線胸部攝影(簡稱“胸片”)顯示膿腔占據患側胸腔50%以上的36例患者。其中男性28例(77.8%)，女性8例(22.2%)；年齡20～70歲，平均年齡(45.9±14.8)歲。26例既往有結核性胸膜炎病史，10例有肺結核病史；術前病程4個月至20年，平均(32.3±7.2)個月。包括巨大包裹性膿胸20例，全膿胸16例；左側膿胸15例，右側膿胸21例；并發肺部結核病灶10例(其中巨大包裹性膿胸4例,全膿胸6例;結核性毀損肺7例)，支氣管胸膜瘺1例。臨床癥狀均有長期間斷咳嗽、胸悶、氣粗，7例有低熱、乏力和盜汗等結核中毒癥狀。術前的抗結核治療時間1個月至36個月，平均(8.3±4.5)個月。 全組患者術前均具備痰涂片抗酸染色、血清結核抗體、血紅細胞沉降率(ESR)測定、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測等結核相關檢查結果，以及胸片、胸腔彩色多普勒超聲掃描、肺功能檢測、胸部CT檢查、纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)檢查。全組患者胸部CT顯示患側有大小不等的液(氣)腔、明顯增厚的胸膜、程度不同的肋間隙變窄、胸廓塌陷，相鄰肺組織有不同程度的肺不張或膨脹不良，其中10例患者伴有肺結核及陳舊性肺結核的影像學征象。

2.相關概念：(1)巨大膿胸：本研究將占據患側胸腔50%以上的膿腔稱之為“巨大膿胸”；(2)全膿胸：將膿腔范圍上至胸膜頂、下至膈肌或達胸腔80%以上稱之為“全膿胸”。

3.診斷依據：根據患者病史、臨床癥狀、胸片及CT掃描等影像學檢查，以及結核菌素試驗和結核相關的實驗室檢查陽性，均經術后細菌學和病理學證實為結核性膿胸。

二、手術方法

1.禁忌證[6]：(1)肺部嚴重而廣泛的結核病變；(2)肺功能明顯受損，用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)等主要指標均小于正常值的40%；(3)有明顯的心功能不全或心力衰竭；(4)并發有嚴重肺外結核，即使切除肺部病變也不能治愈的結核病患者；(5)并發有其他嚴重疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎疾病等。

2.術前準備：常規行心、肺、肝、腎等重要臟器和血液檢查，根據檢查結果對癥治療。針對患者原發疾病為結核病，術前均給予至少1個月的正規抗結核治療，以控制結核病變并防止圍手術期結核病灶播散和復發。初治28例，方案為：異煙肼0.30 g/次， 1次/d；利福平 0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇 0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.50 g/次，3次/d；復治8例，方案：對氨基水楊酸異煙肼0.90 g/次，3次/d；利福噴丁0.45 g/次， 2次/周[周二、五(或周三、六)]；吡嗪酰胺0.50 g/次， 3次/d；丙硫異煙胺0.2 g/次， 3次/d；左氧氟沙星0.4 g/次，1次/d；1例有藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果者，根據結果制定用藥方案。

3.手術時機[7]；對抗結核藥物治療后病情穩定的患者, 術前常規行心、肺、肝、腎等重要臟器和血液檢查，待血ESR、C反應蛋白(CRP)下降、全身營養狀況改善后，提示患者能耐受全麻手術，可以擇期手術。對并發支氣管胸膜瘺的患者密切觀察引流瓶內氣泡及引流液顏色、液體量變化情況，如引流液發黃、惡臭提示胸腔感染，應予抗感染治療，待感染控制后擇期手術。術前所有患者及家屬均簽署知情同意書。術后繼續進行規律抗結核藥物治療6～12個月。

三、手術方式選擇

根據患者的不同病情采用不同的手術方法。

1.胸膜纖維板剝脫術：適用于慢性膿胸、胸膜增厚、內科治療無效，且肺內無活動性結核病灶、無支氣管狹窄，預估術后可完成肺復張。術中切開膿腔壁后，膿腔內壁用刮勺搔刮，用碘伏紗布對膿腔內壁進行擦拭，用剪刀或尖刀切開臟層纖維板，仔細分離出纖維板與肺臟層胸膜間隙，采用剝離子及剪刀沿此間隙鈍性結合銳性分離，完整剝離肺臟層胸膜纖維板，有效修補肺臟剝離破損處。若術畢肺能夠完全膨脹并充滿胸腔，可同時切除增厚的壁層胸膜；若肺膨脹欠佳，為縮小殘腔，可保留增厚的壁層胸膜纖維板。

2.肺切除術：適用于結核性膿胸伴有患側肺內空洞、廣泛干酪樣病變、較重肺內結核病變、病肺毀損，或并發支氣管胸膜瘺、痰檢持續排菌者，或者術前經氣管鏡檢查提示肺葉支氣管或主支氣管嚴重狹窄, 剝離肺臟層胸膜纖維后病肺實變、無法膨脹, 同期加行肺葉切除術或全肺切除術；因慢性膿胸長期炎癥刺激，肺動脈及肺靜脈血管脆性增加，粘連緊密，行肺葉或全肺切除時，精細解剖、游離，分別縫扎、離斷；處理支氣管時，要選用合適厚度的縫釘閉合支氣管殘端，閉合后仔細檢查殘端是否有漏氣，必要時加固縫合，防止術后支氣管胸膜瘺發生。

3.胸廓成形術：適用于肺不能復張，或可以肺復張但極易發生結核復發或惡化者。并發肺結核、支氣管胸膜瘺的患者可直接行胸廓成形術，或肺內結核病灶相對穩定，行肺臟層胸膜纖維板剝脫術后，即便保留壁層胸膜纖維板，仍遺留較大殘腔，病肺不宜過度膨脹，可加行局限性胸廓成形術。術中取膿腔中部切口，切除 1段肋骨、切開壁層纖維板，充分顯露膿腔，徹底去除膿腔內膿液、干酪樣壞死物、纖維素樣粘連帶、膿苔、肉芽組織等物質，使用生理鹽水沖洗后，用碘伏反復涂擦膿腔壁，直至清潔為止。然后依據膿腔大小，依次骨膜內切除數段肋骨，切除范圍比膿腔略大，再沿著肋床切開肋間肌及增厚的壁層胸膜纖維板，使之呈條狀、順序排列，填充膿腔，術畢放置引流管并加壓包扎手術創面。

結 果

一、 手術方式

36例患者均采用不同手術方式完整切除病變部位。

圖1，2 患者，男，46歲，巨大結核性膿胸，病史20年。圖1為左肺巨大包裹性膿胸術前X線攝影，可見左側巨大包裹性密度增高影、胸膜明顯增厚，并伴有不同程度的鈣化、左肺膨脹不全；圖2為術后胸腔閉式引流2周后X線攝影，可見左肺膨脹良好

1.胸膜纖維板剝脫術：26例患者行該術式，包括20例巨大包裹性膿胸、6例全膿胸。16例患者行臟、壁層完整剝除的全胸膜纖維板剝脫術，術后肺膨脹良好，包括6例肺內無明顯結核病變的全膿胸患者；10例巨大包裹性膿胸患者行肺臟層胸膜纖維板剝除后，見肺膨脹欠佳，遺留較小殘腔，故保留壁層胸膜纖維板，以填充殘腔。術后經閉式引流2～8周左右，并配合負壓吸引，肺膨脹良好，殘腔消失，順利拔除胸腔引流管，痊愈出院。典型患者手術前后X線表現見圖1、2。

2.胸膜纖維板剝脫術+肺切除術(胸膜肺切除術)：7例全膿胸并發毀損肺患者行該術式。其中2例左側結核性膿胸并發結核性毀損肺患者，術中見膿腔內容物為褐色、豆腐渣樣物質，清除膿腔內容物、剝除臟層胸膜纖維板后，左肺呈褐色、萎縮成團、實變，肺完全不能膨脹，行胸膜纖維板剝脫術+全肺切除術；5例并發單個肺葉內結核病變較重、病肺毀損者術中清除膿腔內容物、剝除臟層纖維板后，見病肺實變、萎陷、毀損，但健肺臟層胸膜破損不重，肺膨脹良好，行胸膜纖維板剝脫術+肺葉切除術。術后7例患者均給予1～3 d機械通氣及其他對癥治療，平穩過渡，術后經6～9個月規范抗結核藥物治療，均臨床治愈。

3.胸廓成形術：3例全膿胸患者行該術式。其中1例結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺患者直接行胸廓成形術。另2例肺內結核病灶相對穩定，剝除肺臟層胸膜纖維板后肺膨脹不良，即便保留壁層纖維板，仍遺留有較大殘腔，為防止術后殘腔感染，術中直接行胸膜纖維板剝脫術+局限性胸廓成形術。術后切口加壓包扎，3周后痊愈出院。

4.術后胸腔閉式引流時間：全組患者術后引流時間為2～8周。當引流量明顯減少且顏色變淡，24 h 引流液少于50 ml，胸片示肺膨脹良好，患者無呼吸困難等癥狀時即可拔除胸腔引流管。

二、 術后并發癥及療效

1例行胸膜纖維板剝脫術的巨大包裹性膿胸患者，因術中粘連重，徹底剝離纖維板創面較大，術后當日發生內出血，經急診返手術室行開胸止血，患者病情恢復平穩，痊愈出院。1例行胸膜纖維板剝脫+左全肺切除術的患者，術后第3天因排痰無力，右肺內感染突發急性呼吸衰竭，經呼吸機輔助通氣、纖支鏡吸痰2 d后病情好轉。1例行胸廓成形術的患者，因支氣管胸膜瘺帶胸腔引流管超過6個月，體質瘦弱，引流管口皮膚及肌肉潰爛，導致術后1周出現切口愈合不良，經開放換藥2個月后治愈，其他患者均無明顯并發癥。全組患者術后經門診及電話隨訪1次/月，隨訪1年。末次隨訪復查胸廓塌陷及肺功能較術前均有不同程度改善，胸悶氣促癥狀較術前明顯緩解。

討 論

結核性膿胸通常為肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂引起胸膜感染，也可因脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延或肺結核外科手術并發支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起[8]。臨床上將結核性胸膜炎治療不及時、治療不當遷延而來的結核性膿胸稱之為原發性結核膿胸，而將繼發于肺結核、脊柱結核等的結核膿胸稱之為繼發性結核膿胸[8-10]；將病程超過3個月未治愈的膿胸稱為慢性膿胸[11]。外科手術治療是目前治療慢性巨大結核性膿胸的最佳方式，主要有胸膜纖維板剝離術、胸膜肺切除術及胸廓成形術，治愈率和有效率均較高，可有效清除膿腔、解除肺組織束縛、恢復胸廓正常彈性、快速改善患者臨床癥狀和肺功能、縮短恢復時間、提高患者生活質量[12]。

一、胸膜纖維板剝脫術

胸膜纖維板剝脫術是慢性膿胸外科治療的首選方法和最優手術方案[13]，該手術對于年輕患者，以及伴胸廓明顯塌陷、脊柱側彎、呼吸功能嚴重受障礙的患者，可以達到徹底切除病變、糾正胸廓畸形及脊柱側彎畸形、改善呼吸功能、促進肺復脹、恢復患者勞動力的作用[14]。適用于術中探查見胸腔內膿腔與胸腔各臟器邊界較為清晰，且結核病灶已鈣化或無活動性結核病灶的患者。對于肺內無病變的單純結核性膿胸，在剝離臟層胸膜纖維板后肺膨脹良好的患者，則行膿胸清除+全胸膜纖維板剝脫術。術后早期下床活動、加強營養、加強抗結核藥物治療、閉式引流2～8周左右，必要時配合負壓吸引，當肺膨脹滿意即可拔除胸腔引流管。術后3～9個月，患者畸形的胸廓及受損的肺功能會逐漸恢復正常。本組患者中，全部20例巨大包裹膿胸患者及6例全膿胸患者行纖維板胸膜剝脫術，術后保持胸腔閉式引流時間達2～8周后肺膨脹良好，避免了胸廓成形術。

本組患者中特殊情況處理：(1)2例病程久的患者：胸部CT顯示胸膜纖維板增厚、鈣化，呈“蛋殼”樣外觀，肺受壓時間長，但術中探查可見臟層胸膜纖維板與肺臟層胸膜之間解剖層次清晰，則可以將鈣化的臟層胸膜纖維板完整剝離。(2)1例20歲青少年患者：為避免造成胸廓畸形、影響生長發育，行全胸膜剝脫術。(3)10例肺復張不良患者：當臟層胸膜纖維板與肺組織粘連緊密，尤其是多次胸腔內注射尿激酶及糖皮質激素治療后，剝離臟層胸膜纖維板后肺膨脹往往欠佳，則應行保留壁層纖維板的胸膜剝脫術。保留的壁層胸膜纖維板可縮小殘腔，且減少術中出血及術后的滲出，只要膿腔面清除干凈，不必擔心膿胸復發。(4)2例復張性肺水腫處理：部分患者因肺臟長期受壓，肺復張后出現輕度復張性肺水腫改變，術中通過加強吸氧、吸痰、控制輸液量及輸液速度，并給予糖皮質激素治療而治愈。

二、胸膜肺切除

胸膜肺切除術在肺結核及結核性膿胸治療中，手術難度大、要求的手術技巧高、手術創傷大，肺功能喪失多，手術并發癥和圍術期死亡率高，術中及術后風險極大，因此要嚴格把握手術適應證[12]。結核性毀損肺病變廣泛，由多發空洞、干酪樣病灶、 肺纖維化、肺萎縮、支氣管擴張、支氣管狹窄、胸膜增厚等多種病變組成，往往粘連嚴重，顯露困難[15]。當出現結核性毀損肺、咯血、主支氣管狹窄、檢出耐多藥菌株等情形而其他治療手段無效時，全肺切除術或胸膜全肺切除術則成為唯一的有效治療形式[16]。本組5例結核性全膿胸并發單個肺葉內結核病變較重，2例左側結核性膿胸患者術中剝除臟層纖維板后見病肺實變、萎陷、毀損，均為毀損肺，通過胸膜纖維板剝脫+肺葉(全肺)切除術治愈。

注意事項：(1)謹慎剝離健肺臟層胸膜纖維板，以避免肺臟層胸膜破損導致術后漏氣，利于術后肺復張。(2)病肺常與壁層胸膜形成胼胝樣粘連，分離困難。分離粘連最好先分離粘連較輕的部位，往往病灶周圍粘連較重、縱隔面粘連較輕，要特別注意精細解剖粘連。(3)因患者病程長、反復炎性刺激導致肺動脈脆性增加、粘連嚴重，在膿腔壓迫及病肺收縮牽拉下，肺門及肺內血管解剖位置改變，導致血管不易辨認，極易發生術中大出血，故在術中需仔細確認肺動靜脈的解剖標志[17]，謹防誤傷。(4)為避免發生新的胸腔感染，在清理膿腔時應徹底、干凈，使用生理鹽水反復沖洗胸腔，徹底止血；術后1周預防性使用抗感染藥物，必要時調整效果較好的抗生素，并加強營養。(5)對于高齡、術中出血多、手術時間過長，或者生命體征不穩定者，則給予短期機械輔助通氣。本組患者均經過術后短期機械通氣，均達到平穩過渡，術后恢復良好。

三、胸廓成形術

胸廓成形術應用于結核性膿胸已有近百年的歷史，是治療慢性膿胸的一種成熟的有效的手術方法[11]，但由于其創傷較大且往往需要分期手術，術后胸廓畸形的發生率高，患者難以接受，近年來應用漸少[18]。適用于并發嚴重肺部病灶或支氣管胸膜瘺，且不適合行胸膜纖維板剝脫術的患者；或對經臟層纖維板剝脫、肺及膈肌松解后仍遺留殘腔者，可一期附加局部胸廓成形術以控制感染、消滅殘腔、最大限度地保留肺功能[3]，或延長引流時間，再根據復查情況決定是否追加局部胸廓成形術。

對于術中臟層胸膜纖維板剝脫術后肺膨脹不良患者，是否直接加行局部胸廓成形術，術中常難以決擇。筆者認為，術中若肺部病灶無嚴重活動性結核病變、肺彈性尚可、僅肺膨脹欠佳的患者，可以不加行局部胸廓成形術。因為此類患者經術后2～8周閉式引流及負壓吸引后，大多肺組織可以膨脹滿意、胸腔引流愈合良好；即便留有小的殘腔，術后3個月行胸部CT復查時也大多顯示肺膨脹良好；而對于極少數術后肺臟仍膨脹不良、殘腔出現感染的患者，還可以選擇二次手術行局部胸廓成形術。但對于肺內結核病灶嚴重且為不可逆者，在不適合行胸膜纖維板剝脫或胸膜肺切除術的情況下仍然需要行胸廓成形術治療。本組1例結核性膿胸并發肺結核支氣管胸膜瘺的患者直接行胸廓成形術，2例肺內有相對穩定的結核病灶，在剝除肺臟層胸膜纖維板后肺仍膨脹不良，即便保留壁層纖維板，也會遺留較大殘腔，故術中加行局限性胸廓成形術。

綜上，胸膜纖維板剝脫術是治療結核性膿胸的首選術式，對于慢性巨大結核性膿胸患者，若肺內無嚴重結核病灶，剝離肺臟層胸膜纖維板后，即便術中肺膨脹欠佳，術后經2～8周胸腔閉式引流及負壓吸引后肺組織大多膨脹滿意；若少數患者術后肺膨脹不良，殘腔感染，可二次手術行局部胸廓成形術；對于肺內結核病變較重、病肺毀損，或者術前經氣管鏡檢查提示肺葉支氣管或主支氣管嚴重狹窄的患者，在剝離肺臟層胸膜纖維板后病肺實變、無法膨脹，則同期應加行肺葉切除術或全肺切除術。