慢性化膿性中耳炎多重耐藥菌感染相關因素logistic回歸分析

謝朝云陳東 陳應強 熊蕓 孫靜 楊忠玲

1貴州醫科大學第三附屬醫院感染管理科(都勻558000）

2貴州醫科大學第三附屬醫院耳鼻喉科(都勻558000）

3貴州醫科大學第三附屬醫院感染科(都勻558000）

4貴州醫科大學第三附屬醫院檢驗科(都勻558000）

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media,CSOM）是臨床常見性疾病，近年來臨床收治患者數量有逐年增多趨勢，主要表現為持續性或間歇性耳內流膿、鼓膜穿孔、聽力下降[1]，嚴重者可引起顱內并發癥，甚至危及生命。多重耐藥菌(Multi Drug Resistent Organisms,MDRO)是指對三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥病原菌。近年來MDRO感染率不斷上升，給臨床治療帶來困難。因此，筆者對CSOM多重耐藥感染的相關因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7 月至2017年8月就診并采集標本做細菌培養與藥敏試驗的CSOM患者323例,其中男性117例、女性206例，年齡18-79歲，平均年齡(45.64i 14.19)歲；雙耳32例，單耳291例(左耳173例，右耳118例)，共355耳。

1.2 診斷標準

CSOM診斷標準：按照中華醫學會編著的《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》進行診斷[2]，具備：1.有間斷性或持續性耳流膿病史并不同程度聽力下降；2.體查具備（1）鼓膜穿孔，鼓室內有膿性分泌物，并黏膜腫脹、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜內陷伴中耳膽脂瘤。以上兩項目之一；3.聽力檢查提示傳導性或混合性聽力損失；4.顳骨CT掃描顯示炎性改變。慢性化膿性中耳炎分型：按照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的《中耳炎的分類和分型》標準進行分型[3]。CSOM多重耐藥菌感染診斷標準為符合CSOM診斷標準外，患者臨床標本中分離出對三類或三類以上常用抗菌藥物同時耐藥的菌株，MDRO與非MDRO混合感染時計入MDRO感染病例。

1.3 納入與排除標準納入標準：CSOM患者送檢臨床標本中分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）等常見MDRO病例。排除標準：1.臨床資料不詳的病例;2.未做臨床標本細菌培養與藥敏試驗病例。

1.3 方法

回顧性調查CSOM患者，分為MDRO感染組和非MDRO感染組，分別記錄每位患者臨床資料包括年齡、性別、類型、病程、發病頻次、發病持續時間、是否反復上呼吸道感染及次數、有無慢性鼻竇炎、有無鼻中隔偏曲、有無腺樣體肥大、是否采取顯微外科治療、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用頻次、抗菌藥物使用種數、血糖、血清白蛋白濃度、是否聯合使用抗菌藥物及種數、細菌培養結果與耐藥性、是否檢出MDRO等內容。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數資料用例數（n）與百分數（%）表示，單因素因素分析用χ2檢驗比較，多因素分析采用非條件Logistic模型分析，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株分離情況

323例(355耳)CSOM患者患者送檢的鼓室內膿性分泌物中共分離出病原菌279例（295耳），病原菌307株（剔除重復菌株），其中雙耳各分離出1株病原菌16例，1耳分離兩株病原菌另一耳分離出1株病原菌2例，雙耳各分離兩株病原菌1例，單耳檢出1株病原菌255例，單耳分離出兩株病原菌患者5例，未分離出病原菌44例（60耳）；在307株病原菌中，革蘭陽性球菌194株，占63.19%，以金黃色葡匋球菌與表皮葡萄球菌為主，分別檢出92株（29.97%）與71株（23.13%），革蘭陰性桿菌108株，占35.18%，以銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯菌多見，分別檢出43株（14.01%）與25株（8.14%），真菌5株，占1.63%，白色念球菌為主，檢出4株（1.30%）。

2.2 多重耐藥菌分離情況

分離出的307株病原菌中,符合納入MDRO標準菌株73株，MDRO檢出率23.78%，其中MRSA38株，占52.05%；產ESBLs腸桿菌科細菌20株，占27.40%；MDR/PDR-PA15株，占20.55%等；在20株產ESBLs腸桿菌科細菌中有2株為CRE，占2.74%；未檢出VRE與CR-AB。納入監測的CSOM患者檢出MDRO菌株73株，其中2例患者為兩株MDRO混合感染，故納入監測的慢性化膿性中耳炎MDRO感染病例為71例，MDRO感染率21.98%。

2.3 單因素分析 顯示，年齡(≥60歲)、病程（＞5年）、發病頻次（≥3次/年）、發病持續時間（＞7d）、反復上呼吸道感染（＞3次/年）、慢性鼻竇炎、抗菌藥物使用時間（＞7d）、抗菌藥物使用頻次（＞3次/年）、聯合使用抗菌藥物（≥3種）、抗菌藥物使用種類（≥3種）等12個因素是CSOM患者CSOM感染的危險因素(P＜0.05)，顯微外科治療是CSOM患者CSOM感染的保護性因素(P＜0.05)，見表1。

2.4 Logistic回歸分析logistic回歸模型分析顯示抗菌藥物使用頻次＞3次/年（OR=1.967，95%CI：1.052-3.678）、發病持續時間＞7d（OR=2.365，95%CI：1.271-4.401）、反復上呼吸道感染＞3次/年（OR=2.555，95%CI：1.348-4.841）、慢性鼻竇炎（OR=2.147，95%CI：1.015-4.540）、發病頻次≥3次/年（OR=2.092，95%CI：1.117-3.918）等是CSOM患者MDRO感染獨立危險因素，顯微外科手術治療（OR=0.461，95%CI：0.254-0.836）是 CSOM 患 者MDRO感染的獨立保護性因素(P＜0.05)，見表2。

2.5 不同手術方式對多重耐藥菌感染的影響

在323例（355耳）CSOM患者中，采用顯微鏡檢查和引導下行乳突根治術131例(146耳)，發生MDRO感染18例（18耳），鼓室成形術63例(68耳)，發生MDRO感染11例（12耳）29例;采用開放常規乳突根治術97例(106耳)，發生MDRO感染3`例（31耳），鼓室成形術32例(35耳)，發生MDRO感染11例（12耳）；顯微鏡檢查和引導下手術194例（214耳），發生MDRO感染29例（30耳），開放常規手術129例（141耳），發生MDRO感染42例（43耳），兩者比較具有顯著性差異（P＜0.05）；按手術術式分乳突根治術228例（252耳），發生MDRO感染49例（49耳），鼓室成形術95例（103耳），發生MDRO感染22例（24耳），兩者比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

本研究顯示，CSOM患者送檢的鼓室內膿性分泌物中共分離出病原菌以革蘭陽性桿菌為主，其中金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌較多，與于巧蓮等報道一致[4]；其次為革蘭陰性菌，其中以肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌較多見，提示CSOM感染病原菌多為條件致病菌，顯混合性感染。本研究MDRO檢出率達23.78%，提示CSOM多重耐菌感染已較高[5]，檢出率較高的MDRO菌種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)為主，臨床應引起注意。

本研究顯示，老年CSOM患者病程多較長,再加上免疫功能減退,發病頻次增多，增加抗菌藥物使用時間與次數，而誘導細菌產生各種耐藥基因與滅活酶[6]。反復上呼吸道感染與慢性鼻竇炎是CSOM的誘因之一，其感染的MDRO可通過直接擴散或血流，造成耳部感染[7]。耳顯微外科應用于CSOM治療，能有效徹底切除病變感染與壞死組織清除感染病灶[8]，縮短抗菌藥物使用時間與頻次，因此可降低多重耐藥菌的產生，而且還能最大限度地保留中耳與外耳道的結構及功能[9]；現臨床上對CSOM患者的治療抗菌多采用經驗用藥為主，送檢率低,缺乏針對性選用抗菌藥物治療,甚至有長期、聯合、反復、頻繁更換使用抗菌藥物的現象,導致CSOM患者感染病原菌耐藥現象的產生，耐藥菌株增多，MDRO菌株增加[10]。

4 結論

減少上呼吸道感染,控制慢性鼻竇炎,采用耳顯微外科充分清除病灶,加強CSOM規范化診療，規范用藥指征，減少經驗使用抗菌藥物；在使用抗生素前，確定病原菌種類并明確其抗菌藥物敏感性，使患者盡早得到有效的治療，可減少MDRO產生。

表1 慢性中耳炎患者多重耐藥菌感染相關因素及感染率（例）Table 1 Chronic otitis media patients with multiple drug-resistant infections and infection-related factors(Example)

表2 Logistic回歸分析結果Table 2 Logistic regression analysis