超聲在評估剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠中的應用

練為芳

[摘要] 目的 探討超聲應用于剖宮產后瘢痕妊娠診斷評估的臨床價值。 方法 回顧性分析2015年4月—2019年3月期間，于該院接受治療的124例疑似瘢痕妊娠患者臨床資料，以術后組織學病理為“金標準”，分析灰階B超、二維彩超、三維彩超診斷瘢痕妊娠的準確性。 結果 經術后組織學病理檢查，專家會診考慮為瘢痕妊娠96例（77.42%）與非瘢痕妊娠28例（22.58%）。4種查方法診斷瘢痕妊娠的陽性預測值、特異度比較差異無統計學意義（χ2=3.219，P=0.200;χ2=3.930，P=0.140），三維彩超陰性預測值、靈敏度均明顯高于灰階B超，差異有統計學意義（χ2=6.753，P=0.034;χ2=6.366，P=0.041），三維彩超準確度明顯高于灰階B超、二維彩超，差異有統計學意義（P=0.009），且κ值也均較高。 結論 ?不同超聲模式對剖宮產后瘢痕部位妊娠有不同的診斷效能，其中三維彩超更具優勢，有利于早期診斷評估瘢痕妊娠并指導臨床治療。

[關鍵詞] 彩超;三維;瘢痕部位妊娠

[中圖分類號] R445 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0196-03

Application of Ultrasound in the Evaluation of Pregnancy in Uterine Scar after Cesarean Section

LIAN Wei-fang

Department of Ultrasound， Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound in the diagnosis and evaluation of scar pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of 124 patients with suspected scar pregnancy who were treated in the hospital from April 2015 to March 2019 were retrospectively analyzed. The postoperative histological pathology was regarded as the “gold standard”， and the gray scale B-ultrasound and two-dimensional were analyzed. Color Doppler ultrasound， three-dimensional color Doppler ultrasound diagnosis of scar pregnancy accuracy. Results After histological pathological examination， 96 cases （77.42%） of scar pregnancy and 28 cases （22.58%） of non-scarring pregnancy were considered. There were no significant differences in the positive predictive value and specificity between the four ultrasound examinations for the diagnosis of scar pregnancy，the difference was not statistically significant （χ2=3.219， P=0.200; χ2=3.930， P=0.140）. The three-dimensional color ultrasound negative predictive value and sensitivity were significantly higher than gray-scale B-ultrasound ，the difference was statistically significant（χ2=6.753， P=0.034; χ2=6.366， P=0.041）， the accuracy of three-dimensional color Doppler ultrasound is significantly higher than gray-scale B-ultrasound， two-dimensional color Doppler ultrasound，the difference was statistically significant（P=0.009）， and κ value is also high. Conclusion Different ultrasound modes have different diagnostic efficacy for scar pregnancy after cesarean section. Three-dimensional color Doppler ultrasound has advantages， which is beneficial to early diagnosis and evaluation of scar pregnancy and clinical treatment.

[Key words] Color Doppler; Three-dimensional; Scar site pregnancy

剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠屬于較為特殊且少見的異位妊娠，受精卵著床于前次剖宮產切口瘢痕處，其組織外周被子宮肌層及纖維組織所包裹，且隨著妊娠進展，胚胎與子宮肌層還將發生粘連與植入，極大增加子宮破裂、大出血等風險，對患者生命安全造成嚴重危害[1]。隨著我國生育政策改變與剖宮產率不斷提升，瘢痕妊娠發生率也呈現逐年增長的趨勢，目前婦產科臨床主張在超聲引導下行清宮術開展治療，但由于早期表現不甚典型，生化指標與正常受孕變化基本吻合，而臨床癥狀則與流產、宮頸妊娠等相似度高，通過影像學技術準確診斷尤為關鍵[2]。經陰道超聲與磁共振成像是目前對子宮瘢痕成像特征較高的影像學方法，且由于前者具備操作簡便、價格低廉、可重復性強等特點，已成為瘢痕妊娠的首選診斷方案。隨著彩色多普勒超聲、三維超聲、超聲造影等技術不斷更迭，先進技術越來越多應用于婦產科診斷中[3-5]，然而是否能使其診斷效能有質的飛躍仍有待考證。基于此，該研究旨在分析灰階B超、二維彩超、三維彩超對2015年4月—2019年3月期間，于該院接受治療的124例疑似瘢痕妊娠患者的診斷效能差異，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析于該院接受治療的124例疑似瘢痕妊娠患者臨床資料。納入標準：有明確剖宮產史;存在明確停經、人絨毛膜促性腺激素水平異常升高癥狀;尿妊娠試驗陽性;伴或不伴有不規則陰道出血、下腹疼痛或早孕反應;灰階B超發現病灶位于宮腔下段，與剖宮產瘢痕位置關系確切。排除標準：不能耐受或因疾病禁忌經陰道超聲檢查;孕周≥12周;合并心、腦、肝、腎等重要臟器病變;檢查項目未完善，臨床資料不完整。

患者年齡為22～43歲，平均（32.27±5.16）歲;孕次為2～7次，平均（4.34±1.19）次;產次為1～3次，平均（1.48±0.26）次;停經時間30～64 d，平均（46.37±9.15）d;伴有下腹疼痛61例，不規則陰道出血83例;甲氨蝶呤給藥聯合清宮術治療65例，子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療59例。

1.2 ?儀器與檢查方法

采用GE公司提供的Voluson E8型實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，前者應用RIC5-9-D型腔內容積探頭，頻率為5～9 MHz;患者取截石位，探頭涂抹適量耦合劑并覆蓋避孕套后置入陰道，二維灰階模式下對子宮及附件進行掃查，觀察宮腔下段病灶位置、大小、回聲及深入肌層情況，轉為彩色多普勒模式后觀察病灶外層與切口肌層的血供情況，校準縱切面、橫切面與冠狀切面，定位選取中心為子宮瘢痕處，通過調節觀察角度，進一步觀察病灶與瘢痕的關系，明確其內部結構，評估其血管分布及來源。

1.3 ?影像分析與診斷

灰階B超可見病灶著床于子宮瘢痕，而宮頸管、宮腔中上段未見散在病灶，可判定為瘢痕妊娠，二維彩超在上述基礎上觀察到病灶與前壁肌層血流信號豐富，且記錄到低阻力的血流頻譜可判定為瘢痕妊娠;三維彩超發現病灶內部卵黃囊、胎芽或心管搏動可判定為瘢痕妊娠。

1.4 ?統計方法

數據應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，其中計數資料[n（%）]進行χ2檢驗，計量資料（x±s）進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?術后組織學病理檢查結果分布

經術后組織學病理檢查，專家會診考慮為瘢痕妊娠96例（77.42%），其中孕囊型56例（45.16%），包塊型40例（32.26%）;確診非瘢痕妊娠28例（22.58%），其中難免流產9例（7.26%），瘢痕憩室8例（6.45%），不全流產6例（4.84%），宮頸妊娠3例（2.42%），稽留流產2例（1.61%）。

2.2 ?灰階B超影像特點及診斷分析

灰階B超與術后組織學病理檢查結果相符97例（78.23%），與其結果不符的包括假陰性16例（12.90%）與假陽性11例（8.87%），見表1。

2.3 ?二維彩超影像特點及診斷分析

二維彩超與術后組織學病理檢查結果相符101例（81.45%），與其結果不符的包括假陰性12例（9.68%）與假陽性11例（8.87%），見表2。

2.4 ?三維彩超影像特點及診斷分析

三維彩超與術后組織學病理檢查結果相符114例（91.94%），與其結果不符的包括假陰性5例（4.03%）與假陽性5例（4.03%），見表3。

2.5 ?各超聲檢查方法診斷瘢痕妊娠準確性比較

4種檢查方法診斷瘢痕妊娠的陽性預測值、特異度比較差異無統計學意義（P>0.05），三維彩超陰性預測值、靈敏度均明顯高于灰階B超，差異有統計學意義（P<0.05），三維彩超準確度明顯高于灰階B超、二維彩超，差異有統計學意義（P<0.05），且κ值也均較高，見表4。

3 ?討論

由于剖宮產手術切口多選擇在子宮前壁下段的子宮峽部，雖然縫合后可自然生長吻合，但組織學上與其他部位仍存在較大差異[6]，由于愈合不良，瘢痕部位基底部腺上皮細胞部分減少或缺失，可形成瘢痕裂隙，并在子宮內膜與瘢痕間發展出竇道結構，受精卵容易通過上述結構發生著床[7]。經陰道超聲診斷瘢痕妊娠的效果獲得臨床共識已有20余年的時間，通常認為在沒有宮頸變長的情況下，相較于經腹超聲，不受皮下脂肪、腸道積氣、膀胱充盈等干擾因素的影響，探頭頻率與分辨率更高，更便于觀察妊娠組織與旁觀之間的關系，并準確測量子宮前壁肌層的厚度，通過彩色多普勒超聲預測瘢痕妊娠的準確率可達85.00%[8]。該研究所得結果與之相似，經陰道灰階B超與二維彩超對瘢痕子宮診斷準確率僅為78.23%與81.45%，這表明經陰道常規二維超聲檢查對瘢痕子宮的成像效果仍有待改善，通過增加血流頻譜觀察，雖然一定程度提高超聲診斷效能，但由于并未提供較灰階B超更為細致的解剖位置信息，故診斷價值不能獲得顯著改善。相關專家[9]表示，瘢痕部位因處于低氧狀態，胚胎滋養細胞不斷增殖下，胎盤形成較快，最終可形成豐富的滋養血流，并侵入子宮肌層及附近血管網絡，可令漿膜層受累，子宮破裂風險極高，甲氨蝶呤治療后血流信號可明顯減弱或消失，阻力指數由（0.45±0.08）增大到（0.61±0.14），而在干預前可與無血流的流產孕囊鑒別開來[10]，因此是必要的超聲成像手段。