加強(qiáng)醫(yī)療檔案信息管理保證信息合理化應(yīng)用

王春波

（孫吳縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心，黑龍江 孫吳 164299）

一、醫(yī)院檔案的范疇和規(guī)范化管理的必要性

醫(yī)院檔案是醫(yī)院在各項(xiàng)職能活動(dòng)中形成，具有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。由于這些記錄，是伴隨著工作活動(dòng)的客觀需要而形成的，因此，無(wú)論在形式上還是內(nèi)容特征上，都表現(xiàn)這些資料的原始性和事實(shí)的確鑿性。此外，由于它們真實(shí)地反映著醫(yī)院工作的歷史和現(xiàn)狀，成為記載醫(yī)院發(fā)展的寶貴歷史資料，故有著無(wú)可替代的歷史和法律憑證作用。醫(yī)院檔案的保存價(jià)值、法律憑證作用、借鑒利用決定了醫(yī)院檔案實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理的必要性。

二、現(xiàn)階段醫(yī)院檔案信息化的現(xiàn)狀

（一）檔案管理軟件系統(tǒng)開發(fā)相對(duì)落后

目前，檔案管理軟件的開發(fā)速度和水平還明顯落后于計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)的發(fā)展，尤其是醫(yī)院檔案管理軟件方面更為欠缺。隨著檔案的快速增長(zhǎng)和對(duì)檔案信息利用需求的增加，單版機(jī)計(jì)算機(jī)檔案管理，已不適應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展，與醫(yī)院的信息系統(tǒng)無(wú)法連接，缺乏可兼容性和可擴(kuò)張性，急需升級(jí)更新。

（二）檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化程度低

檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化是保證歸檔信息有效利用的關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)化程度低影響了醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的進(jìn)程，造成了低水平的重復(fù)建設(shè)；從現(xiàn)在階段來(lái)說(shuō)，醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、病歷病案系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像檢查系統(tǒng)等部門系統(tǒng)不全一致，規(guī)格不一，不能通用，也與檔案管理系統(tǒng)存在著接口、存貯檔案數(shù)據(jù)方式不同和無(wú)法交換等問(wèn)題，檔案信息資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享。在各醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，檔案信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)各行其是，層次不一，規(guī)范性、開發(fā)性、服務(wù)性、共享性較差。沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)部的數(shù)據(jù)分析不能夠統(tǒng)一，不能實(shí)現(xiàn)檔案信息共享的要求，就談不上是檔案信息化管理。

（三）醫(yī)院檔案管理格局混亂

目前，醫(yī)院檔案管理是一個(gè)多部門管理檔案的格局。比如醫(yī)院的綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、財(cái)務(wù)檔案等。隸屬行政辦公室管理，而醫(yī)療文書檔案、各種檢查影像等又分屬其他醫(yī)務(wù)部門管理。管理部門采用的工作方式、管理方式不同，在管理職責(zé)上也不明確，也沒(méi)有納入醫(yī)院的綜合目標(biāo)管理考核，這樣多頭管理，各有政策，造成了管理標(biāo)準(zhǔn)化的困難。

（四）檔案專業(yè)人員整體素質(zhì)有待提高

目前醫(yī)院現(xiàn)有的檔案專業(yè)人員，一方面是知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，尤其是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用能力較低，知識(shí)面窄；另一方面是缺乏專職的檔案信息管理人員，現(xiàn)有人員工作不安心，主動(dòng)性和創(chuàng)新性不夠，不適合現(xiàn)代化的檔案管理要求。檔案人員除了要有檔案專業(yè)知識(shí)外，還必須具備良好的計(jì)算機(jī)運(yùn)用操作能力和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)，只有這樣才能更好的服務(wù)。

三、加強(qiáng)檔案信息化管理的要點(diǎn)

（一）強(qiáng)化電子文件歸檔管理

充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源共享的功能，將上級(jí)來(lái)文及醫(yī)院各處、室形成的文件直接轉(zhuǎn)換，進(jìn)入檔案室數(shù)據(jù)庫(kù)。紙質(zhì)文件歸檔同時(shí)，應(yīng)將同版本的電子文件一并歸檔，同時(shí)并入本單位檔案數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，與醫(yī)院辦公自動(dòng)化同步進(jìn)行運(yùn)行。

（二）硬件基礎(chǔ)設(shè)施的投入

醫(yī)院要加快檔案信息化的建設(shè)。可以結(jié)合自己的經(jīng)濟(jì)能力，配置與檔案管理現(xiàn)代化相適應(yīng)的軟、硬件，從而使檔案信息化建設(shè)加快發(fā)展。從實(shí)際出發(fā)，充分利用現(xiàn)有設(shè)備，按照填平補(bǔ)齊、適當(dāng)超前、適當(dāng)延伸的原則購(gòu)置適當(dāng)?shù)募夹g(shù)設(shè)備。包括數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、路由器、圖文影像掃描設(shè)備、海量存儲(chǔ)設(shè)備等。開發(fā)適合醫(yī)療行業(yè)使用的專門的檔案利用軟件。

（三）建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化檔案管理體系

依據(jù)國(guó)家有關(guān)檔案信息化建設(shè)的規(guī)定、規(guī)范，檔案管理軟件應(yīng)具備適應(yīng)多種文件存儲(chǔ)格式、支持實(shí)時(shí)瀏覽，具有互聯(lián)網(wǎng)及內(nèi)聯(lián)網(wǎng)檢索功能。能夠?qū)崿F(xiàn)收集整理、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、檢索瀏覽、借閱管理、權(quán)限控制、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、鑒定銷毀、數(shù)據(jù)輸入（輸出）及格式轉(zhuǎn)換的控制與管理，滿足醫(yī)院文檔一體化管理、業(yè)務(wù)流程管理和信息資源開發(fā)利用的需要。一個(gè)通用性強(qiáng)、大多數(shù)軟件都能接受的文件信息存儲(chǔ)，交換格式標(biāo)準(zhǔn)，才能保證醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)、衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)、檔案系統(tǒng)網(wǎng)之間檔案信息存儲(chǔ)、交換的順利進(jìn)行。

（四）加強(qiáng)檔案信息資源傳輸網(wǎng)絡(luò)化，實(shí)現(xiàn)信息資源共享

檔案的真正價(jià)值在于利用，檔案信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn)將為檔案信息的充分利用提供前所未有的條件。利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)建立檔案信息網(wǎng)站，實(shí)行新信息上網(wǎng)發(fā)布、電子郵件服務(wù)、聯(lián)機(jī)公共目錄查詢和光盤遠(yuǎn)程檢索服務(wù)。同時(shí)開展檔案信息咨詢服務(wù)，為用戶進(jìn)行定向、定題的交互式信息咨詢，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)檔案信息進(jìn)行加工、提煉和深層次開發(fā)，提供更多二次、三次加工的信息產(chǎn)品，拓展醫(yī)院檔案的服務(wù)功能，提高檔案服務(wù)質(zhì)量。高質(zhì)量、豐富充足的信息資源是檔案數(shù)字化的基礎(chǔ)，是網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的核心。信息資源不足，網(wǎng)絡(luò)就如“無(wú)本之木，無(wú)源之水”。

（五）規(guī)劃、建立有特色的數(shù)字化信息資源庫(kù)

數(shù)字化信息資源庫(kù)包括數(shù)字檔案管理系統(tǒng)、數(shù)字目錄中心管理系統(tǒng)、數(shù)字文檔管理系統(tǒng)、數(shù)字文件管理系統(tǒng)等。檔案數(shù)據(jù)庫(kù)是檔案室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的重要組成部分，是網(wǎng)絡(luò)的信息資源。要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，必須加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)。數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)要以國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，集中力量建成若干個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、通用性好的文件條目數(shù)據(jù)庫(kù)、全文數(shù)據(jù)庫(kù)、多媒體數(shù)據(jù)庫(kù)；另一方面，檔案資源數(shù)字化整理也要與之配套進(jìn)行，即使用數(shù)字模擬整合技術(shù)將室藏各種檔案數(shù)字化。

（六）加強(qiáng)檔案信息技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)

檔案信息化建設(shè)是一個(gè)促使由檔案管理向檔案信息管理的過(guò)程。信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在檔案領(lǐng)域的應(yīng)用，對(duì)檔案管理人員提出了更高的要求。檔案工作人員應(yīng)該是具有廣博的知識(shí)并掌握現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的復(fù)合型人才。面對(duì)需求上的這一變化，首先要做好現(xiàn)職人員的培訓(xùn)工作，檔案工作人員不但是檔案學(xué)、文書學(xué)、信息傳播學(xué)等方面的專業(yè)人才，而且是計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件開發(fā)、通信工程技術(shù)、信息網(wǎng)絡(luò)、信息管理、數(shù)據(jù)庫(kù)生產(chǎn)和服務(wù)、辦公室自動(dòng)化及計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)等方面的專業(yè)人員。

結(jié)束語(yǔ)

總之，醫(yī)院檔案的現(xiàn)代化對(duì)于確保醫(yī)療活動(dòng)的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)院信息現(xiàn)代化管理的重要組成部分至關(guān)重要。 醫(yī)療記錄工作人員必須充分意識(shí)到加強(qiáng)記錄管理，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，掌握使用現(xiàn)代設(shè)備和信息技術(shù)的重要性和檔案的創(chuàng)造性管理，從而有助于醫(yī)院檔案的發(fā)展。