“身體發(fā)膚，受之父母”，膽囊說切就切嗎?

◎文／北京大學國際醫(yī)院肝膽外科 師穩(wěn)再

前幾天，我們科室一位外送大姐在體檢中查出有膽囊息肉，可能因為她一直是負責普通外科這邊的檢查陪護工作，經(jīng)常見到膽囊息肉的患者進行手術，所以便跑來咨詢了我一大堆問題，擔心是不是將來會癌變，有沒有必要現(xiàn)在預防性的進行手術。對于她的問題我進行了整理，同時也結合了臨床工作以來在“膽囊息肉”方面經(jīng)常遇到的疑問，在這篇文章里統(tǒng)一為大家解答。

膽囊息肉到底是一種什么病？

通常臨床上所說的膽囊息肉，實際上是指膽囊息肉樣病變，又稱隆起性病變，是影像診斷學對所發(fā)現(xiàn)的突入膽囊腔內的隆起性病變的統(tǒng)稱。它包括了多種膽囊良性或早期惡性的病變，其中大部分并非真正的腫瘤性病變。

到底哪一類人容易得膽囊息肉？

我們經(jīng)常看到相似的生活環(huán)境里，大家情況都一樣，但是某些人發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，其他人卻沒有，那么，膽囊息肉到底有沒有什么易感因素呢？

經(jīng)過多年來的統(tǒng)計研究，我國膽囊息肉發(fā)病的高危因素為：男性、乙型肝炎病毒感染、膽囊炎癥。所以對于有乙肝感染以及存在膽囊結石伴有膽囊炎癥的朋友，大家需要定期檢查，關注膽囊的發(fā)展變化。而以上高危因素之外的朋友，并不代表完全可以置身事外。隨著近年來生活水平的提高，除了感染、炎癥導致膽囊息肉以外，高膽固醇飲食、高能量攝入、生活節(jié)奏混亂也逐步引起膽固醇息肉的發(fā)病率增多。

膽囊息肉會有明顯的癥狀嗎？

跟上文提到的大姐一樣，很多朋友之前沒有任何癥狀，都是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉，所以對于膽囊息肉來講，確實缺少典型的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，只有少數(shù)患者伴有右上腹不適、腹痛、惡心嘔吐、食欲減退、上腹部飽脹感、消化不良等癥狀。

另外，需要向大家提醒的是，我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)有些病例的上腹部不適癥狀,膽囊切除手術后還持續(xù)存在。

膽囊息肉都需要手術切除嗎？

膽囊息肉手術治療的目的是為了預防息肉癌變和解除臨床癥狀等問題，所以如果沒有造成明顯的生活影響，判斷息肉有無癌變風險就變得尤為重要。目前來看，膽囊息肉和膽囊結石是膽囊癌最重要的兩個危險因素，但并不代表所有膽囊息肉都很可怕，換言之，并不是所有的膽囊息肉都會走向癌變。

對于膽囊息肉來說，其臨床分類如下：

1.膽固醇性息肉（又稱假性息肉）：膽固醇性息肉迄今未發(fā)現(xiàn)有癌變的報道。它外觀呈桑葚狀，脆而易碎，蒂細如棉線，極易脫落，多在10毫米以內，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。一般來說沒有手術必要，如果有明顯癥狀或者短期內增大明顯時才考慮手術治療。

2.良性非膽固醇性息肉（又稱真性息肉）：包括膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認的癌前病變，癌變率在10%左右，腺肌增生癥也有潛在癌變危險。研究表明，當膽囊腺瘤直徑大于10毫米時，癌變發(fā)生率明顯增加，大于20毫米時幾乎可以直接認為就是惡性腫瘤。除了息肉大小，其他一些因素也和膽囊息肉的惡性潛能密切相關，如年齡大于60歲、合并膽囊結石、基底寬大、病變快速增大等。

因此，膽囊結石合并膽囊息肉的患者，不論膽囊息肉大小、是否有臨床癥狀，均建議手術干預；膽囊息肉大于10毫米或基底寬大者，有惡性潛能，建議手術切除；經(jīng)過密切觀察，膽囊息肉近期快速增大，建議手術切除；另外，年齡超過60歲的患者也建議膽囊切除。

3.息肉型早期膽囊癌：目前對于混雜在膽囊息肉中的息肉型早期膽囊癌主要靠B超來鑒別。必要時加做增強CT。癌性息肉的B超特征為大于10毫米；病變回聲強度以中低回聲為主。一旦懷疑此類病變時應限期行根治性膽囊切除。

現(xiàn)在能做到準確鑒別膽囊息肉的類型嗎？

醫(yī)療無小事，所以臨床上要嚴格掌握手術指征。既不能因擔心膽囊息肉有癌變可能而擴大手術指征，將非腫瘤性息肉患者有正常功能的膽囊切除，給患者帶來不必要的損傷； 也要及時處理腫瘤性息肉，以免隨后一旦發(fā)生癌變而錯失手術良機。

目前的臨床經(jīng)驗來看，B超測及血流，CT、MR顯示病變（息肉）強化，則可視為腫瘤性息肉。另外，進一步的超聲造影能提供病變的微血管灌注及膽囊壁層次結構，在膽囊癌、膽囊腺瘤、膽固醇息肉及炎性息肉的鑒別診斷方面具有重要意義。但是，醫(yī)學的發(fā)展不可能絕對完美，所以在日常工作中，醫(yī)生都會盡可能地鑒別息肉的準確類型，但是也不能排除誤差的存在。這一點，希望大家能夠理解。

面臨手術時的許多不解：保膽？冰凍？

如果經(jīng)過一步步的排查評估，決定進行手術治療，那么還經(jīng)常有人面臨手術方式到底是膽囊全切還是保膽手術、手術過程中為什么還要有冰凍病例檢查等問題。

手術方式的選擇其實是與膽囊的病理性質息息相關的，對于年輕患者，如果能夠明確膽囊息肉確為假性息肉，那么僅對有引起不適的息肉進行切除，可以保留部分有功能的膽囊。具體方式是通過腹腔鏡直視下將膽囊底部夾住并將其一小部分拖出到腹壁切口外，再將膽囊底部切開一個很小的口，通過這個口我們再用膽道鏡觀察膽囊腔內的情況，包括膽囊黏膜是否有膽固醇沉積、息肉的外觀數(shù)目、膽汁是否清亮、膽囊管開口是否通暢等，最后通過膽道鏡用活檢鉗將息肉一一夾取，取出的息肉進行術中快速冰凍切片活檢，如果快速冰凍切片活檢報告屬于膽固醇性等良性息肉，那我們就盡力取凈膽囊內息肉后再將膽囊小口縫合。膽囊就這樣保留在你的身體里了。此技術相當成熟，很少有嚴重的并發(fā)癥。但目前醫(yī)學界對此手術也有爭議，其原因就是此手術不能改變膽囊的內環(huán)境，息肉的復發(fā)將是不可避免的。

另外，冰凍病理檢查其實是術中把關的重要一步。凡行膽囊切除術者，膽囊切下后應立即剖開膽囊全面檢查，同時送冰凍病理檢查，明確病變性質。如為息肉型早期膽囊癌則應按膽囊癌的治療原則處理。這樣便不會造成癌癥患者的治療耽誤，也減少二次手術的非必要創(chuàng)傷。

膽囊息肉評估后不做手術了，下一步還有要處理的嗎？

對于暫不具備手術需求的膽囊息肉，其惡變概率要小得多，只要進行定期動態(tài)隨訪，即可以起到防微杜漸的作用。定期隨訪的意義重大，是規(guī)范治療的重要環(huán)節(jié)。一般最初每3～6個月密切隨診1次，1～2年后，延長至每6～12個月1次即可，而隨訪方式以超聲檢查為主。

除了手術以外，吃藥可以治療膽囊息肉嗎？

目前還沒有有效藥物可以完全消除膽囊息肉。其中，對于多發(fā)膽固醇息肉，有些藥物可能一定程度上緩解合并慢性膽囊炎的癥狀，對于有些小于5毫米的膽固醇結晶或預防新發(fā)可能有一些效果。但是，藥物對于真性息肉無任何效果。

膽囊切除以后對身體健康有影響嗎？

自從膽囊切除手術開展以來，患者的年齡從十幾歲到80歲不等，膽囊切除術已成為常見的腹部手術。有些人切除膽囊后短期內有輕度腹瀉和腹脹，這種現(xiàn)象可逐漸通過肝臟分泌和膽總管擴張來代償膽囊缺失的功能，多數(shù)腹瀉、腹脹可在手術后幾個月減弱或消失。目前循證醫(yī)學還沒有明確證據(jù)證明膽囊切除后可引起人體其他疾病，目前醫(yī)學水平認為切除膽囊并不會對人體造成大的影響。

總之，膽囊息肉確實是一種有惡變可能的疾病，但是并不代表所有的膽囊息肉都是需要手術切除預防癌變的。充分了解膽囊息肉的病理以及臨床特點，在全面評估權衡疾病進展以及自身生活情況后，進一步判斷處理方式，包括手術或者隨訪，這樣才能最合理地應對膽囊息肉，不至于盲目處理進而造成不必要的損傷。