超脈沖CO2激光系統(tǒng)治療婦科外陰白斑的臨床療效分析

錢虹，劉成，洪莉，何桃，吳玉蘭，胡婧

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060)

外陰鱗狀上皮增生是外陰皮膚和粘膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病，病理學(xué)為外陰上皮內(nèi)瘤樣病變[1]。早期稱之為慢性外陰營養(yǎng)不良，其主要癥狀是外陰瘙癢甚至奇癢無比，外陰皮膚的白色病變，皮膚紋理增粗明顯，故亦稱為外陰白斑。外陰白斑是婦科比較常見但又難以治愈且易復(fù)發(fā)的疾病，國內(nèi)外目前還沒有統(tǒng)一規(guī)范化的治療方案，臨床上采用超聲波、激素涂抹、中藥內(nèi)服外敷等治療都未能有滿意的治療效果。我院于2016年12月開展用超脈沖CO2激光系統(tǒng)治療外陰白斑，利用像素激光的微創(chuàng)技術(shù)對(duì)皮膚汽化微剝脫，使病變部位皮膚脫落，刺激組織再生、改善局部營養(yǎng)取得了很好的治療效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

選擇2016年12月至2018年3月在我院確診為外陰白斑的女性患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為激光治療組和藥物治療組，每組各35例。激光治療組患者接受超脈沖CO2激光治療，藥物治療組接受外用藥物治療。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：符合外陰白斑癥狀體征并經(jīng)過病理檢查確診者；查血常規(guī)凝血等正常；排除炎癥急性期、HPV及梅毒感染者，排除霉菌和滴蟲感染和早期癌變；激光治療組至少堅(jiān)持完成3次治療者。排除合并有心血管及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者、因各種原因無法配合完成療程和藥物者。

本研究所有患者治療前進(jìn)行談話并簽署患者知情同意書，并由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、治療儀器

Femilift(菲蜜麗)超脈沖CO2激光系統(tǒng)多功能工作平臺(tái)(Alma Lasers，以色列)；使用pixelift 9×9手具進(jìn)行操作。

三、治療方法

(一)激光治療組

1.術(shù)前準(zhǔn)備：激光組術(shù)前首先與患者溝通交流，介紹激光手術(shù)治療的情況讓患者對(duì)其有大致了解，重點(diǎn)交代目前外陰白斑臨床治療的難點(diǎn)和激光治療對(duì)患者個(gè)體差異的不確定性，任何一個(gè)治療方案都不能保證外陰白斑的治愈與復(fù)發(fā)。保護(hù)醫(yī)療手術(shù)前談話并與患者簽訂術(shù)前協(xié)議書。選擇治療時(shí)間避開月經(jīng)期及經(jīng)前一周，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備，治療前一天讓患者在家提前用脫毛膏脫毛做好會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備并徹底清潔皮膚，治療開始前，操作人員先進(jìn)行拍照留存資料檔案。先用復(fù)方利多卡因軟膏涂抹會(huì)陰治療部位的皮膚處，最好邊涂抹邊按摩，至少涂抹硬幣的厚度，涂抹完畢用保鮮膜蓋好讓患者休息等待40～60 min，這個(gè)時(shí)間麻醉效果最好，患者自覺有麻的感覺。

2.術(shù)中操作：患者局麻好后取截石位固定，將皮膚的利多卡因乳膏擦干消毒，根據(jù)患者的皮膚情況，白斑的顏色深淺增生部位及面積，采用Femilift菲蜜麗超脈沖CO2 激光系統(tǒng)多功能工作平臺(tái)進(jìn)行治療，激光手具前端頭垂直于稍稍離皮膚瘙癢色斑表面處并輕輕逐塊進(jìn)行治療，能量密度選擇40～50 mj/pixel，像束的數(shù)量根據(jù)患者皮膚治療面積選擇8l dots，峰值功率可選low、med、high，脈沖模式repeat，并且觀察患者病變部位的深度和患者的耐受程度隨時(shí)進(jìn)行適宜參數(shù)的調(diào)整，對(duì)病變部位激光治療 3～4遍，治療部位可見明顯的紅斑和水腫，治療時(shí)有燒灼聲和焦味，用排氣扇排除煙味。

3.術(shù)后處理：治療后結(jié)痂期間用醫(yī)院自制的四潑涂劑擦患處，一般7～10 d完全脫痂。囑咐患者不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)如騎車游泳和盆浴，讓其自然脫痂。脫痂后還可配合外陰部涂擦維生素E霜或者尿素霜緩解皮膚組織重新生長的瘙癢癥狀，必要時(shí)還可配合中藥洗劑。告之患者穿棉質(zhì)內(nèi)褲，觀察皮膚恢復(fù)和個(gè)體狀況及時(shí)反饋。激光治療間隔時(shí)間1個(gè)月1次，3個(gè)月為一療程。

(二)藥物治療組

單純采用外用藥物治療，常規(guī)給予維生素E霜、2%丙酸睪丸酮魚肝油軟膏等藥物進(jìn)行外陰涂擦治療，每日3～4次，連續(xù)治療3個(gè)月。療程為3個(gè)月。

四、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]

采用婦產(chǎn)科學(xué)教科書(8年制)中面積算法。兩組患者均接受為期3個(gè)月的治療，在療程結(jié)束后間隔1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

痊愈：瘙癢癥狀消失和皮膚外觀顏色、彈性80%恢復(fù)正常；顯效：瘙癢癥狀基本消失和皮膚顏色、彈性60%～79%接近正常；好轉(zhuǎn)：瘙癢癥狀減輕和外陰皮膚顏色未加重，皮膚彈性20%～59%有改善；無效：外陰瘙癢癥狀無改善外陰皮膚顏色、彈性等均未減輕。總體有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

治療后發(fā)給患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行填寫，針對(duì)患者對(duì)瘙癢癥狀的改善、對(duì)睡眠和工作的影響、對(duì)激光治療效果的滿意度等進(jìn)行評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入70例女性外陰白斑患者。其中，激光治療組35例患者的平均年齡為(31.15±4.15)歲，平均病程為(1.33±0.32)年；藥物治療組35例患者的平均年齡為(32.32±2.06)歲，平均病程為(1.42±0.48)年。兩組患者的年齡、病史、病程均無顯著性差異(P>0.05)。

二、療效比較

激光治療后最初反應(yīng)為輕度發(fā)紅水腫，有輕度燒灼刺痛感，激光汽化后的治療部位創(chuàng)面會(huì)有一層灰色的薄結(jié)痂(圖1a)，紅腫2～3 d開始消退，6～12 d結(jié)痂逐漸脫落(圖1b)后創(chuàng)面愈合(圖1c)。

療程結(jié)束后間隔1個(gè)月門診復(fù)查，評(píng)估皮損狀況及瘙癢等臨床癥狀的改善情況。激光治療組患者總體有效率為82.86%，其中治愈6例、顯效23例、無效1例，藥物治療組患者總體有效率為25.71%，其中僅治愈1例，另有顯效8例，無效16例。激光治療組患者的總體有效率、治愈例數(shù)、顯效例數(shù)均顯著高于藥物治療組(P<0.05)，而無效例數(shù)則顯著低于藥物治療組(P<0.05)(表1)。

a：激光治療前；b：激光治療后結(jié)痂期；c：激光治療后脫痂期圖1 外陰白斑激光治療前后的臨床表現(xiàn)

組 別例數(shù)治愈顯效好轉(zhuǎn)無效總體有效率激光治療組356(17.14)23(65.71)5(14.29)1(2.86)29(82.86)?藥物治療組351(2.86)8(22.86)10(28.57)16(45.71)9(25.71)

注：與藥物治療組比較，*P<0.05

三、患者滿意度

采用滿意度問卷表測評(píng)患者對(duì)于治療效果的滿意度。結(jié)果顯示，激光治療組患者的總體滿意度為97.14%，藥物治療組的總體滿意度為57.14%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療滿意度情況比較[n(%)]

注：與藥物治療組比較，*P<0.05

討 論

外陰白斑的發(fā)病機(jī)理目前說法各異。有資料表明可能與性激素等因素有關(guān)，還可能與長期外陰炎癥、外陰潮濕等有關(guān)。各種原因可以導(dǎo)致外陰部的微循環(huán)障礙、神經(jīng)營養(yǎng)失調(diào)而使真皮層的新陳代謝受阻礙，引起外陰皮膚營養(yǎng)不良。觀察研究發(fā)現(xiàn)，有的患者有外陰發(fā)育不良小陰唇缺失，還有很大部分患者有陰道松弛和合并陰道分泌物增多的外陰部長期潮濕[3]。外陰白斑主要的病理改變?yōu)橥怅幧掀?nèi)瘤樣病變，外陰部局部組織神經(jīng)、血管的營養(yǎng)失調(diào)，部分上皮組織角化過度，使外陰皮膚增厚粗糙、皮膚色素消失，真皮層有炎性細(xì)胞浸潤。患者外陰皮膚出現(xiàn)白色斑塊性病變，甚至有苔蘚樣的改變。

外陰白斑是婦科發(fā)病率高卻非常難以治療的疾病，這個(gè)疾病最讓患者痛苦的是外陰皮膚的瘙癢，并且有的患者奇癢無比甚至常常夜晚都因?yàn)轲W而無法入睡，很多因?yàn)轲Χテ凭植科つw，導(dǎo)致疼痛和外陰炎癥的發(fā)生。該疾病病程長并且非常頑固，資料病例就有長達(dá)3～6年的病史，而且有癌變的可能。目前臨床上常用人工合成雄激素(如甲基睪丸素、丙基睪丸素)、外陰糖皮質(zhì)激素(如倍他米松、氟輕松)等外用藥物治療[4]、中草藥浸泡外敷[5]，但一般直接作用于皮膚淺層，普遍難以達(dá)到理想的療效。有癥狀嚴(yán)重的患者采用手術(shù)方法治療，但是由于手術(shù)的范圍比較大，切除外陰部位的皮膚面積較大，加上切除部位特殊導(dǎo)致攣縮粘連而疤痕增大，還有可能發(fā)生手術(shù)麻醉意外以及手術(shù)后遺癥，手術(shù)治療成本過高，而且外陰切除術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。

激光是通過放射性物質(zhì)刺激后所發(fā)射出來經(jīng)過放大的光，能量極為強(qiáng)大照射到機(jī)體組織后可以產(chǎn)生熱效應(yīng)[6]。像素激光是一種通過多點(diǎn)聚焦激光技術(shù)經(jīng)過近百個(gè)微型透鏡產(chǎn)生均勻排列的微激光像素點(diǎn)的微創(chuàng)技術(shù)，產(chǎn)生高能量激光作用于皮膚而達(dá)到治療作用[7-8]。超脈沖CO2激光系統(tǒng)的核心技術(shù)是二氧化碳，采用HP熱像束技術(shù)使用光束分離將排列成矩陣形式微小的激光光束打到皮膚表面，形成具有一定深度數(shù)千個(gè)的微孔造成熱損傷，細(xì)胞升溫使病變的組織瞬間崩解、殺死、清除，促進(jìn)組織新生可以達(dá)到消炎、止痛、止癢的作用，同時(shí)也改善了局部組織的營養(yǎng)狀況[9-10]。超脈沖CO2激光具有非常高的效能，精細(xì)切割精準(zhǔn)產(chǎn)生較高的局部激光能量密度減少周圍組織熱傳導(dǎo)和焦化現(xiàn)象，不會(huì)損傷其周圍正常的皮膚，減輕組織腫脹使得激光治療區(qū)域上皮相對(duì)迅速愈合，減少了瘢痕和感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)激光微剝脫和熱作用可以淡化色素，促進(jìn)色素細(xì)胞吸收，加速色素代謝使白斑部分病損的皮膚明顯色素淡化，甚至可以恢復(fù)正常[11-13]。由于激光手術(shù)的精準(zhǔn)性和熟練快速的操作技術(shù)就對(duì)手術(shù)操作者有很高的要求，明確診斷，確定病變治療范圍，治療時(shí)結(jié)合病人的自身?xiàng)l件及對(duì)疼痛的耐受程度，操作人員可以對(duì)治療部位選擇不同適合的參數(shù)進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整治療方案，患者接受治療時(shí)就會(huì)感覺疼痛減輕[14]。多數(shù)患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)灼熱感、皮膚輕度微紅，部分患者有外陰紅腫，告之患者其為治療后正常反應(yīng)，交待注意事項(xiàng)，注意外陰清潔避免感染，每晚用我院自制的四潑涂劑(主要成分為四環(huán)素、醋酸潑尼松)涂抹消炎預(yù)防感染。結(jié)痂過程中皮膚還會(huì)出現(xiàn)瘙癢，脫痂后還可以用尿素、維生素E霜外涂，維生素E霜具有抗氧化活性，能抑制細(xì)胞內(nèi)一系列過量活性氧(ROS)的形成，能促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)和組織生長，恢復(fù)局部組織彈性和抗自由基止癢的作用，同時(shí)霜?jiǎng)?duì)局部皮膚還有保護(hù)作用[15]。避開月經(jīng)期繼續(xù)每月治療連續(xù)3～5次為療程。患者由于外陰白斑的原因心理變化復(fù)雜，這些不良情緒可能導(dǎo)致患者睡眠障礙免疫力降低，治療過程中做好患者的心理護(hù)理，講解與治療有關(guān)的健康知識(shí)，使患者在一定程度上減輕精神負(fù)擔(dān)，消除緊張和焦慮等不良心理[16]，同時(shí)飲食上注意少吃辛辣的食物并注意休息。

用超脈沖CO2激光系統(tǒng)技術(shù)治療外陰白斑具有對(duì)患者創(chuàng)面刺激損傷小，療效確切，治療時(shí)間短安全性好、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療、修復(fù)恢復(fù)快，基本不影響正常工作和生活的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)超脈沖CO2激光技術(shù)可以使患者治療部位的皮膚色素減退，白斑淡化。由于超脈沖CO2激光在臨床上開展時(shí)間不長，還需繼續(xù)增加臨床上的病例數(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者的回訪率。同時(shí)激光治療對(duì)操作者的治療經(jīng)驗(yàn)積累和規(guī)范有一定的要求，部分患者對(duì)局麻效果不盡滿意，不同的病例治療參數(shù)的選擇還需進(jìn)一步探討，治療后并發(fā)癥等問題還要在今后的激光治療中不斷摸索和積累經(jīng)驗(yàn)。但是目前我科開展的情況證明用超脈沖CO2激光系統(tǒng)技術(shù)是治療外陰白斑目前比較理想的治療方法，值得在臨床上推廣。