腎移植受者免疫抑制藥物治療滿意度的調查分析*

胡閱 ，劉紅霞 ，尚雅彬 ，于立新 ，苗蕓 ，葉桂榮 ，李嘉琪 ，吳絲絲 ，杜春燕

（1北京中醫藥大學護理學院，北京，102488；2南方醫科大學南方醫院腎移植科，廣州，510515）

腎移植術是目前治療終末期腎臟疾病最有效的方法，腎移植例數逐年增加。世界衛生組織全球器官捐獻與移植 （Global Observatory on Donation and Transplantation，GODT）數據庫調研結果顯示[1]，2017年全球共實施腎移植手術65116例次，占所有器官移植的63.43%。中國腎移植科學登記系統（China scientific registry of kidney transplantation，CSRKT）報道[2]，截止 2018年，我國腎移植總例數達151889例。近年來，隨著移植技術的發展、新型免疫抑制劑的應用和器官保存技術的完善，腎移植受者存活率得到顯著提高，術后1年存活率在90%以上，5年存活率也超過了70%[3]，再者，人們的健康觀念和生命價值觀在不斷發展，醫務工作者越來越重視受者滿意度、生活質量等指標。SHIKIAR等[4]指出，藥物治療滿意度是患者對藥物治療過程及藥物治療相關結局的評價和感受，范圍更為狹窄，應與其他方面的滿意度區分開來。腎移植受者為了保證移植器官的長期存活，術后需終身服用免疫抑制藥物（immunosuppressive medication，ISM），長期而復雜的治療方案、昂貴的醫療費用、藥物副反應等都可能會影響受者的 ISM 治療滿意度[5-6]。研究結果顯示[5，7]，腎移植受者ISM治療滿意度與治療依從性和生活質量顯著相關，應引起醫務人員的重視，但國內尚缺乏相關研究。本研究對腎移植受者ISM治療滿意度進行調查，并探討其相關因素，以期為制訂改善腎移植受者ISM治療滿意度措施提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取于2016年11月至2017年1月在廣州市某三級甲等綜合醫院移植隨訪門診就診的腎移植受者作為研究對象。納入標準：①年滿18歲；②具有一定的讀寫能力和語言溝通能力；③初次接受腎移植；④移植術后時間≥3個月，且移植腎有功能；⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①接受兩種或兩種以上器官移植的患者；②有精神疾病的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 問卷在查閱文獻和專家咨詢后自行設計，內容為兩部分，第1部分包括人口學資料，如年齡、性別、文化程度、體重指數（body mass index， BMI）、經濟負擔等；第 2 部分為和疾病相關資料，如器官來源、移植術后時間、伴隨疾病、腎功能等。

1.2.2 藥物治療滿意度量表 （treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM）本研究采用TSQM評價腎移植受者對服用ISM的滿意度情況，該量表由ATKINSON等[8]編制，共11個條目，分別為藥物效力（2個條目）、副作用（4個條目）、使用便利（3個條目）以及整體滿意度（2個條目）維度，各維度的 Cronbach’sα系數為0.88、0.88、0.90、0.86。除了副作用維度外，其他維度條目均采用Likert7級評分法，即極不滿意=1分、非常不滿意=2分、不滿意=3分、在一定程度上滿意=4分、滿意=5分、非常滿意=6分、極其滿意=7分；副作用維度其中有1個條目采用“是”或“否”進行評價，不計分，其他3個條目采用Likert5級評分法，即極不滿意=1分、非常不滿意=2分、有些不滿意=3分、輕度不滿意=4分、滿意=5分。得分按照原量表公式進行計算[9]，總分 100 分，量表總分≥62.5 分，則表明滿意。副作用維度中評價“滿意”則表明受者對該維度滿意；其他維度中評價“在一定程度上滿意”和“滿意”均表明受者對該維度滿意。本研究團隊已對此量表進行翻譯和漢化，各維度和量表的 Cronbach’s α 系數分別為 0.961、0.883、0.894、0.847、0.707[10]。

1.3 資料收集方法

本研究在經過學校和醫院的倫理委員會審查同意后，于腎移植受者到移植隨訪門診就診期間進行現場問卷調查。調查者采用統一指導語向符合納入標準的腎移植受者講述本研究的目的、意義和問卷填寫方法，請受者根據自己實際情況填寫問卷，調查過程中受者如有疑問，調查者按統一指導語及時進行解釋。問卷當場回收，在收回時核查各條目是否有遺漏，若有遺漏，請受者及時補填。共發放問卷233份，回收有效問卷218份，有效回收率為93.56%。

1.4 統計學方法

采用雙人雙錄入的方法將數據錄入EXCEL表格中，然后導入SPASS21.0統計軟件進行統計分析。計量資料不服從正態分布，采用M（P25，P75）描述，組間資料比較采用非參數檢驗；兩兩比較采用Bonferroni法，調整檢驗水準α為0.05/n。計數資料采用頻數、百分比表示。

2 結果

2.1 腎移植受者ISM治療滿意度情況

由于副作用維度與其他維度下的條目選項設計不同，導致實際得分不能作為不同維度間情況的評價比較，本研究采用滿意度對不同維度間情況進行評價，各維度滿意率=滿意人數/總例數×100%。腎移植受者ISM治療滿意度情況見表1。從表1可見，腎移植受者ISM治療總體滿意度為75.23%，各維度滿意度由高到低分別是藥物效力滿意度、整體滿意度、藥物使用便利滿意度、藥物副作用滿意度。

表1 腎移植受者免疫抑制藥物治療滿意度情況[n=218；分，M（P25,P75）]

2.2 腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分的比較

腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分比較見表2。從表2可見，①整體滿意度得分：不同經濟負擔、BMI受者得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，經濟負擔無/輕的受者得分高于經濟負擔中等（Z=2.456，P=0.014）和重度的受者（Z=-2.985，P=0.003）；超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.412，P=0.016）。②藥物效力滿意度得分：不同性別、經濟負擔、BMI受者得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，經濟負擔無/輕的受者得分高于經濟負擔中等受者（Z=2.819，P=0.005）；超重的受者得分高于偏瘦者（Z=-2.606，P=0.009）。③藥物副作用滿意度得分：不同移植術后時間受者得分比較，差異有統計學意義，進一步兩兩比較，移植術后時間＜1年的受者得分高于 1～5年的受者（Z=2.661，P=0.008）。④服藥便利滿意度得分：不同一般資料的腎移植受者其服藥便利滿意度差得分比較，差異無統計學意義（P 為 0.073～0.835）。⑤總分：不同性別和 BMI受者得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.796，P=0.005）。

3 討論

3.1 腎移植受者ISM治療滿意度現狀

本結果顯示，75.23%受者對ISM治療持滿意的態度，與國內糖尿病患者胰島素治療滿意度相似[11]，低于國外移植受者[7，12]。相關學者對阿拉伯利雅得的肝、腎移植受者ISM治療滿意度進行調查，結果顯示，腎移植受者的TSQM各維度得分都在87分以上[7]，肝移植受者的各維度得分也都高于80分[12]。結果提示，腎移植受者對ISM的治療滿意度較好，但仍待提高。本結果顯示，腎移植受者ISM治療得分在62.50～75.00之間，處于中等略偏上水平。本調查還發現，腎移植受者的TSQM各維度滿意率由高到低的依次是藥物效力、整體滿意度、使用便利和副作用；受者對ISM的“藥物效力”滿意率最高，可能隨著新型ISM的不斷問世，用藥方案的優化，受者排斥反應的發生率顯著降低，存活率得到了顯著提高[13]，受者切身感受到了腎移植術和ISM的療效帶給他們的福音；受者對ISM的“藥物副作用”滿意率最低，表明藥物副作用對受者的影響最大，受者長期服用ISM會產生很多不良反應，如感染、高血糖、高血壓、肥胖、骨質疏松、失眠、脫發、骨髓抑制、胃腸道反應[14-16]等，并且有些癥狀同時發生，相互聯系、相互影響，嚴重影響受者術后的生活質量[17]，影響其ISM治療滿意度。

3.2 腎移植受者ISM治療滿意度的相關因素分析

3.2.1 性別和體重指數 本結果顯示，男性受者ISM的藥物效力滿意度得分以及滿意度總分高于女性，與相關研究結果一致[11]，可能跟男性性格豁達有關[18]。不同BMI的受者在藥物效力滿意度、整體滿意度得分及滿意度總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），超重的受者高于偏瘦的受者。可能是因為腹痛、腹瀉、食欲減退等腸胃道反應明顯的受者體重會下降，進而對ISM治療的滿意度降低。因此，需增強對女性和偏瘦腎移植受者的關注。在隨訪過程中，醫務人員應增加與該類受者的交流溝通，為其解答腎移植術后服藥及相關疑惑，必要時對其進行心理疏導；此外，還應該對受者的家屬進行健康教育，讓他們正確認識和理解受者，增加對受者的物質和精神支持，以降低其顧慮和焦慮，進而提高ISM治療滿意度。對于消瘦的受者應特別關注其胃腸反應，胃腸道反應嚴重的受者可換用胃腸道方面副作用小的免疫抑制劑，以提高ISM滿意度。

表2 腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分的比較 [n=218；分，M（P25,P75）]

3.2.2 經濟負擔 本結果顯示，經濟負擔為無/輕的受者在整體滿意度方面得分高于經濟負擔中等和經濟負擔重的受者，在藥物效力滿意度方面得分高于經濟負擔中等的受者。大多腎移植受者術前經歷長時間的慢性腎病狀態，長期吃藥加上定期透析，已花費大量費用[19]，腎移植術以及術后定期復查和長期服用免疫抑制劑更是產生巨額的醫療費用，給大部分受者及其家庭帶來巨大的經濟負擔，而經濟負擔較重的受者對于ISM的治療，包括服藥便利、藥物副作用、治療效果等各方面具有更大的期望值，雖然經濟負擔對受者ISM的副作用、服藥便利方面滿意度的影響沒有統計學意義，但由于累積效應，一旦實際狀況未達到預期值，便會嚴重影響其整體治療滿意度。研究顯示[20]，經濟負擔較重的受者往往不能遵醫囑定期復查和合理用藥，治療效果受到影響，這也會降低受者的ISM整體滿意度。但在本研究中，經濟負擔重的受者其ISM治療滿意度總分與經濟負擔較輕的受者相比無差異；經濟負擔中等的受者其ISM藥物效力滿意度高于經濟負擔為無/輕的受者，可能是由于本研究中經濟負擔中等的受者居多有關。對于經濟負擔中等及以上的受者，醫生盡量采用便宜的國產藥物，以減輕受者的經濟負擔。

3.2.3 移植術后時間 本調查發現，移植術后時間＜1年的受者副作用滿意度得分高于1～5年的受者。可能是由于移植術后前期，受者擺脫了長期透析的痛苦，無需嚴格控制飲食、定期到醫院進行透析，生活質量較術前有了極大的改善[21]，如獲新生，滿意度較高；但隨著時間延長，受者的新生感逐漸減弱，而隨著對腎移植知識的深入了解，以及在與疾病抗爭的過程中，受者遇到的問題越來越多，一些遠期并發癥也逐漸出現，受者的恐懼感不斷增加[22]，其ISM治療滿意度降低。而移植術后時間超過5年的腎移植受者，其副作用滿意度與移植術后1年的受者比較，差異無統計學意義，可能是因為經過幾年時間的治療，受者已習慣和接受了并發癥的存在，并且在自我管理方面積累了一定經驗，能從飲食、鍛煉、衛生等多方面采取有效措施減輕并發癥。對于移植術后時間較長的受者，尤其是術后時間為短中期的受者，應傾聽受者的主訴，關注其副作用，對于副作用嚴重的受者，可更換免疫抑制劑，以減輕該副作用的影響，提高受者的治療滿意度和治療效果。

4 討論

本結果表明，腎移植受者ISM治療滿意度呈中等略偏上水平，與性別、BMI、經濟負擔和移植術后時間有關。應多關注女性、偏瘦、經濟負擔中等及以上和移植術后時間較長受者的ISM治療滿意度情況，采取針對性和積極的措施，提高其治療滿意度和治療效果。本研究為單中心橫斷面研究，在后續研究進行多中心、大樣本研究，同時納入其他社會心理因素或采用質性研究，對腎移植受者的ISM治療滿意度的現狀及影響因素做進一步探討。