1例種痘樣水皰病樣淋巴組織增生性疾病患兒的護理

謝彬 葉娟 陳紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 310000）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）屬于嗜淋巴細胞的DNA病毒，是小兒最常見的病原體之一。而種痘樣水泡病樣EB病毒感染相關(guān)淋巴細胞增生性疾病則屬于其中極其罕見的類型，由Iwatsuki等[1]在2000年首次提出，本病的皮損表現(xiàn)為反復的丘疹、水皰、潰瘍等，非曝光部位皮膚亦可受累，同時伴有全身系統(tǒng)癥狀。我院兒科在2018年11月7日收治一名種痘樣水皰病樣EB病毒相關(guān)性淋巴細胞增生性疾病患兒，經(jīng)過17日的診療與護理，已好轉(zhuǎn)出院，先總結(jié)臨床護理方法如下。

1 病例資料

患兒，女，6歲3個月，因“反復皮疹伴發(fā)熱5月余”收住入院。患兒2018年6月起無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及四肢散在水腫性丘疹，伴瘙癢，皮疹破潰后結(jié)痂為黑色焦痂樣，病程中伴有發(fā)熱、眼瞼紅腫。體檢：神志清，精神稍軟，顏面部及四肢可見散在的暗紅色皮疹，部分中央有水泡，部分有黑色結(jié)痂，左側(cè)眼瞼明顯紅腫，右眼瞼稍腫，左側(cè)頸部可觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟無觸痛，活動度可，可觸及肝脾腫大。實驗室檢查EB病毒DNA測定：1.85X10E6/ml，異淋細胞：19.5%，補體 C1q 23mg/L，IgE1210IU/ml，免疫病理：CD5 弱表達或缺失，CD3較正常T細胞增強。分化階段對應胸腺DNT階段。NK細胞未見克隆性增殖。皮膚病理：慢性活動性EBV感染，牛痘樣水皰病考慮，EBER（+）。B超提示頸部淋巴結(jié)腫大，脾腫大（3.8cm）。骨髓穿刺涂片：成熟淋巴比例偏高，稍可見異淋樣細胞。入科后經(jīng)多學科會診，診斷為種痘樣水皰病樣EB病毒相關(guān)性淋巴細胞增生性疾病，予更昔洛韋100mg靜滴每日2次（17d）丙球7.5g靜滴每日1次（5d），硼替佐米1mg/次BIW（4次）皮下注射，甲強龍20mg靜滴每天1次（13d）后改口服聯(lián)合用藥，碳酸鈣咀嚼片及氯化鉀口服。完成第一療程后，頸部淋巴結(jié)消失，EB病毒DNA測定：6.19X10E5/ml，脾腫大較前減少，體溫正常，無新發(fā)皮疹，予美卓樂帶藥出院。隨訪近半年，患兒無新發(fā)皮疹，正常生活。

2 護理

2.1 皮膚護理 1.本病患兒全身皮疹明顯，伴有瘙癢，應指導患兒家屬予穿棉質(zhì)寬松衣物，保持被褥整潔，勤剪指甲，不可抓撓皮疹處，瘙癢明顯時可使用爐甘石外涂。指導家屬每天用清水擦洗皮膚，溫度要適宜，不可過燙，不可使用堿性肥皂，以免使皮膚過度干燥。清潔皮膚后做好皮膚護理，使用成分單一、無刺激的護膚品，如凡士林等。2.本例患兒活檢后右手前臂內(nèi)側(cè)留有傷口，術(shù)后每日檢查傷口愈合情況，用碘伏消毒傷口后以無菌敷料外貼。注意保持傷口清潔干燥，并詢問患兒有無疼痛及瘙癢。告知患兒及家屬切勿搔抓，出院前患兒活檢傷口已完全結(jié)痂。

2.2 用藥護理

2.2.1 硼替佐米。近期有研究表明，硼替佐米可加強抗病毒藥物的作用，從而有效的誘導感染EBV細胞的凋亡[3]。本例患兒在院使用劑量為1mg/次，皮下注射BIW，后停藥10天，為第一療程。注射部位選擇腹部或雙側(cè)大腿，療程中輪換注射位點。該藥物為抗腫瘤藥物，故注射時應做好防護，戴手套操作。用藥后觀察有無不良反應，如胃腸道反應、乏力、腎功能損害、心肌損害、神經(jīng)毒性反應、骨髓抑制等。

2.2.2 其他藥物。1：更昔洛韋PH高，易外滲引起靜脈炎、局部組織脹痛甚至壞死。因此在使用過程中控制輸液速度，靜滴時間大于1小時，定期肝腎功能檢查，預防不良反應。2.人免疫球蛋白針：在輸注過程中需測量生命體征，并做好病情記錄，觀察有無輸液反應，如有情況立即停止輸液并匯報醫(yī)生。3.在應用糖皮質(zhì)激素的過程中，應觀察患兒精神狀態(tài)，有無腹痛、黑便，并定期監(jiān)測血壓及空腹血糖，告知可能出現(xiàn)的副作用。

2.3 心理護理 本例患兒為學齡期兒童，發(fā)病以來，病情反復，近半年多來在醫(yī)院度過，本病預后較差，患兒及家屬都有心理負擔。有護理研究者探討揭示通過多種形式心理干預護理可以有效改善患兒的不良心理狀態(tài)，引導患兒培養(yǎng)正確的行為方式，同時加強護患之間的關(guān)系[4]。因此住院期間我們采用多形式心理干預護理。用激勵式心理干預提高患兒的積極性和配合度。操作盡量集中進行，避免過多刺激患兒。患兒家屬同為醫(yī)務人員，平時多與家屬溝通，給予情感上的支持，使其主動配合護理工作，建立良好的護患關(guān)系。

2.4 做好觀察及評估 1.每班評估患兒皮疹情況，皮疹的部位、范圍、性質(zhì)、有無破潰、有無新發(fā)皮疹，做好交班，如有新發(fā)皮疹，且有加重情況，及時匯報主管醫(yī)生。2.輸液過程中每小時巡視病房，觀察靜脈穿刺處情況，有無紅腫、疼痛。3.用藥期間，觀察有無藥物副反應，及時匯報醫(yī)生及處理。

2.5 安全護理 1.本例患兒B超提示肝脾腫大，因此住院期間患兒應多休息，減少活動，避免劇烈運動，避免腹部受撞擊，保持大便通暢。2.本病患兒于住院期間蚊蟲叮咬后左臉頰出現(xiàn)新發(fā)皮疹，相關(guān)研究表明蚊蟲叮咬可促進EB病毒活化增殖，加重癥狀[5]，因此，應注意防蚊措施，使用蚊帳防蚊。暫不建議使用電熱蚊香片/液或蚊香等物品防蚊，防止其產(chǎn)生的化學物質(zhì)加重病情或引起過敏反應。3.應做好保護性隔離措施，嚴格無菌操作。病房做好消毒工作，每日3次空氣消毒機消毒，限制探視人員。

3 小結(jié)

該病發(fā)病率低，皮損嚴重，易反復，預后較差，部分可發(fā)展為惡性淋巴瘤，甚至導致死亡。診治過程中，需要醫(yī)護人員和監(jiān)護人員共同悉心照顧：注意嚴格無菌操作，做好皮膚護理，預防繼發(fā)感染。