剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的診治進展

李新琴

（青海省西寧市婦幼保健院 青海西寧 810000）

現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，其術后遠期并發(fā)癥對再次妊娠產(chǎn)生的影響受到醫(yī)學界的廣泛關注。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者經(jīng)手術治療后子宮異常出血發(fā)病率較高。瘢痕憩室位置相對較薄，憩室位置發(fā)生二次妊娠極易導致子宮破裂，進而威脅母嬰安全，為此需加強對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室發(fā)病機理及診療方法的研究。

1 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的發(fā)病機理與臨床癥狀

1.1 發(fā)病機理 憩室是指臟器腔隙樣黏膜向壁層外側(cè)凸起，進而導致囊樣突出或局限性擴張，多發(fā)于消化系統(tǒng)，主要包括后天性和先天性兩種類型。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室屬人為因素引發(fā)的疾病，患者子宮下段存在薄弱的肌層，突起漿膜層后導致憩室。該疾病主要發(fā)病原因為子宮下段手術操作中切口位置選擇不合理，宮頸邊緣厚度不及宮體邊緣，肌肉的收縮作用在切口兩側(cè)位置嚴重不對稱，切口對合不佳引發(fā)憩室[1]。同時，縫合的技術也是引發(fā)憩室的重要原因，切口的縫合過于密集極易導致血液供應異常。另外，產(chǎn)婦的易感體質(zhì)也是導致憩室的主要原因，如產(chǎn)婦存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥，極易導致水腫、低蛋白血癥，進而引發(fā)免疫力降低。陰道試產(chǎn)時間過長，宮口大開的狀態(tài)下子宮切口感染的幾率顯著升高，也會導致憩室的發(fā)生。

1.2 臨床癥狀 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者臨床表現(xiàn)較為復雜，部分患者無典型臨床癥狀，也存在部分患者表現(xiàn)為下腹疼痛、不孕、經(jīng)期血淋不盡等。患者子宮下段收縮功能異常，積血受憩室影響會產(chǎn)生潴留，進而導致月經(jīng)期延長，很多患者因月經(jīng)紊亂就診，通過影像學檢查能夠發(fā)現(xiàn)病變。同時，月經(jīng)紊亂會對精子正常通過宮頸管的過程產(chǎn)生影響，憩室的積血也會導致宮頸產(chǎn)生炎癥，進而影響胚胎著床和精子活性，導致部分患者出現(xiàn)不孕。另外，剖宮產(chǎn)手術極易導致子宮內(nèi)膜異位，也會導致盆腔黏連，進而產(chǎn)生慢性炎癥，導致患者產(chǎn)生明顯疼痛。

2 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的診斷

臨床診斷剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室尚無固定方法，主要結合患者的臨床癥狀、病史、輔助檢查結果進行診斷。存在剖宮產(chǎn)手術史的患者臨床癥狀存在差異，如下腹疼痛、不孕、月經(jīng)紊亂、瘢痕妊娠等，也存在部分患者無典型臨床癥狀，為此需采取輔助檢查手段[2]。

臨床輔助檢查剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的主要方法包括B超、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查、磁共振檢查等。B超檢查中陰超可準確診斷剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室，陰超檢查與常規(guī)腹部B超相比，不受盆腔脹氣、膀胱充盈程度、腹部脂肪厚度等因素的影響，能夠準確判斷子宮肌層厚度及憩室位置，也可監(jiān)測憩室的血流信號機厚度，進而確定是否實施早期終止妊娠。子宮輸卵管造影是利用造影劑顯示憩室的整體形態(tài)，操作過程中需要配合使用X線。該診斷方法主要缺陷為無法顯示子宮瘢痕基層厚度，造影劑易引發(fā)宮腔炎癥。宮腔鏡檢查是剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室檢查的金標準，臨床應用廣泛，宮腔鏡技術在疾病的治療上也具有積極意義。磁共振成像可準確分辨軟組織，可實現(xiàn)對子宮及膀胱等組織的立體化成像，主要缺陷為費用昂貴，臨床應用較少。

3 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的治療

3.1 保守治療 保守治療的方法主要包括放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)或口服短效避孕藥。口服短效避孕藥可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善月經(jīng)量過多等癥狀，主要缺陷為遠期效果不理想，患者易產(chǎn)生復發(fā)性出血，對患者再次妊娠產(chǎn)生不良影響，長期服藥副作用明顯，部分患者用藥依從性不足。放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)可抑制子宮內(nèi)膜雌激素受體的合成，降低子宮內(nèi)膜對于雌二醇的敏感性，使內(nèi)膜發(fā)揮出增生與拮抗的作用，主要缺陷為患者長期月經(jīng)量減少易引發(fā)閉經(jīng)，不適合有再次妊娠需求患者使用[3]。

3.2 腹腔鏡與宮腔鏡治療 腹腔鏡治療臨床應用廣泛，可清晰暴露手術視野，進而確定子宮下段憩室的薄弱位置，將疤痕組織清除后可準確縫合子宮肌層，建立正常的解剖結構，也可對憩室位置的肌層厚度產(chǎn)生加固作用，實現(xiàn)患者臨床癥狀的改善。腹腔鏡治療的主要缺陷為無法對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的薄弱部位直觀觸摸修補，單純依靠醫(yī)師的個人經(jīng)驗無法實現(xiàn)準確的判斷，極易對膀胱產(chǎn)生誤傷。宮腔鏡適合子宮肌層缺損低于80%，憩室較小的患者，操作過程中可將剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室底部的纖維增生組織清除，避免經(jīng)血淤積及月經(jīng)量過多的問題。宮腔鏡不適合肌層厚度不足2mm的患者，操作中使用電灼極易導致膀胱損傷和子宮破裂，因此存在二次妊娠需求的患者不建議采用宮腔鏡治療[4]。為避免宮腔鏡與腹腔鏡存在的缺陷，可將二者聯(lián)合應用，通過宮腔鏡確定憩室的大小和位置，利用腹腔鏡進行操作，實現(xiàn)精確的縫合，避免膀胱被誤傷，使子宮的解剖結構能夠恢復正常，二者聯(lián)合術式治療費用昂貴，治療前需與患者充分協(xié)商[5]。

4 結語

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室發(fā)病原因尚處研究中，患者臨床癥狀存在差異，為此需結合患者的癥狀、病史、經(jīng)濟條件等，采取合理的診療方式，臨床也需控制剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦健康水平。