馬文紅老師運用小柴胡湯合五苓散治療神經性尿頻的經驗

黃冬梅 劉君肖

（1.四川省綿陽市中醫醫院兒科，馬文紅名醫工作室 四川 綿陽 621000；2.榮成市中醫院 山東 榮成 264300）

神經性尿頻是兒童常見的泌尿系統疾病。臨床表現以尿頻為主，可伴有尿急，日間及入睡前排尿次數增加，輕重程度不一，排尿次數可從正常每天6～8次增至20～30次，甚至每小時10多次，分散注意力可減輕尿頻癥狀，入睡后恢復正常。每次尿量較少，總尿量正常。無尿痛、遺尿、排尿困難、發熱、浮腫、血尿等。B超、尿液分析、腎功能等實驗室檢查無異常。本病好發于學齡前期和學齡期兒童，屬于中醫學 “尿頻”范疇。本病預后良好，但病程遷延，病情容易反復，可嚴重影響患兒身心健康。現代醫學對兒童神經性尿頻的治療主要包括心理治療[1]和藥物治療，常用藥物如山莨菪堿、谷維素、硝苯地平、丙胺太林等[2]，可減少排尿次數，但復發率較高，中醫藥在改善尿頻癥狀、縮短病程、減少發作次數等方面具有一定的特色和優勢。

馬文紅主任中醫師為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，成都中醫藥大學兼職教授，博士生導師。幼承家學，工作后又師從全國名老中醫李孔定主任醫師和省中醫學術繼承老師張耀主任醫師，從事中醫兒科臨床、教學工作 40 余載，中醫理論扎實，臨床經驗豐富，醫術精湛，醫德高尚。筆者有幸跟師學習，獲益頗多，現將馬主任臨床運用小柴胡湯合五苓散治療神經性尿頻經驗總結如下，以饗同道紹。

1.病機分析

1.1 膀胱氣化失宜

中醫學認為本病病位在膀胱，與腎密切相關。東漢張機《傷寒雜病論》將膀胱指為“水府”，論有“膀胱蓄水證”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。” 《素問·脈要精微論》認為“水泉不止者，是膀胱不藏也”，說明膀胱是尿液貯藏和排泄的重要臟腑，尿頻的病因為氣化失司，膀胱不藏。尿液的正常排泄依賴于膀胱的氣化功能，膀胱開合有度，則尿液排泄正常，若氣化不及州都, 則膀胱氣化無權,發生排尿頻數。膀胱的氣化功能與腎關系密切，《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液”，說明腎在水液代謝的過程中起到及其關鍵作用，水液代謝的整個過程都依賴于腎的蒸騰氣化，只有腎氣蒸化功能正常，腎陰腎陽的推動和調控作用協調，膀胱才能開合有度，尿液才能正常生成與排泄。《素問·經脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。” 說明肺脾在水液代謝方面亦有重要的作用。

1.2 三焦決瀆失調

馬老師認為津液的輸布排泄與三焦關系密切。三焦是全身水液運行的通道，全身水液的輸布和排泄，雖是由肺、脾、腎等臟協同作用而完成，但必須以三焦為通道，才能升降出入運行。如果三焦水道不通利，則肺、脾、腎輸布調節水液的功能將難以實現，正如《類經·藏像類》所說“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水流中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。所以，病機不應該忽視“三焦決瀆失調”。

1.3 情志因素

馬老師認為本病的發生與情志密切相關。如《醫學衷中參西錄》曰：“腎主閉藏，有肝氣以疏泄之，二便能通。”《靈樞·經脈》云“肝足厥明之脈……

是主肝所生病者……遺溺、閉癃。” 說明肝臟參與了水液代謝，因肝主疏泄，調暢全身氣機，無論太過或不及，均可影響腎與膀胱的氣化功能。當代社會家長對孩子期望值偏高，兒童心理承受的壓力較大，常有精神緊張、焦慮情緒，這可致肝失疏泄，從而使腎與膀胱氣化失常而致本病。

由此總結病機為膀胱氣化失宜、三焦決瀆失調、情志的誘因。

2.治法方藥

方選小柴胡湯調達情志，疏利三焦，宣通內外，同時配以五苓散溫陽化氣，利水滲濕。

小柴胡湯為和解少陽的代表方劑，在《傷寒》、《金匱要略》中運用范圍較廣，故有“傷寒中風，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”的條文。現代醫者，以其內涵，廣推外延用于治療許多疾病，只要靈活加減，都收到了很好的效果。組成：柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗。方中柴胡苦平，入肝膽經，透少陽之邪，舒暢氣機，為君藥；黃芩苦寒，清泄少陽半里之熱，配伍柴胡，使氣機升降得當；半夏、生姜調和胃氣，人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪，炙甘草助參棗扶正，又調和諸藥，全方寒溫并用, 升降協調,攻補兼施,有疏利三焦,調達上下,宣通內外,和暢氣機之作用。

五苓散是《傷寒論》中治療“氣化不利，水液內停”的主方，主治膀胱氣化不利之蓄水證。功用利水滲濕，溫陽化氣。組成：豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝。方中澤瀉甘淡，直達腎與膀胱，利水滲濕，為君藥，茯苓、豬苓淡滲利濕，可增強澤瀉利水之功，為臣藥，白術為佐，與茯苓配伍健脾以運化水濕，桂枝溫化陽氣以利水，外散風寒以解表。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，使水濕之邪從小便而去，為溫陽化氣行水代表方劑。

3.病案舉例

劉某，女，15歲，因不能憋尿超過40分鐘已半年余。曾多次到華西省級醫院就診，檢查無器質性病變。診斷：神經性尿頻癥，服西藥無效。刻診：面容焦慮，性格內向，易生氣，睡眠易驚醒，食尚可，舌淡紅，舌邊微紫，舌尖有少量紅疹，脈略弦，二便正常。

處方： 柴胡9克，黃芩9克，半夏9克，黨參10克，茯苓10克，澤瀉10克，白術10克，桂枝12克，生姜9克，大棗10克，炙甘草6克，合歡皮15克，益智仁30克。

在藥物治療同時配合心理疏導，囑家長了解患兒的生活學習情況，鼓勵其敞開心扉，使其精神得到放松，增強患兒痊愈的信心。

一周后復診：服藥期間，小便次數有所減少，心情好轉，睡眠安穩。上方黨參改太子參，繼服五劑，鞏固療效，隨訪無復發。

按：患者因學習壓力大，神經緊張，而致氣機郁結，膀胱開合功能失常，故表現為小便頻數。小柴胡湯能疏肝解郁，暢達氣機，調升降，行津液，通利三焦，三焦氣治，則脈絡通而水道利。五苓散為治水之圣劑，能溫陽化氣利水，恢復機體氣化功能，使水液得以正常輸布。故兩者合用起效甚速。同時配合合理的心理疏導，則疾病治愈。