冠心病“帽子”弄清別錯戴

◎黎 潔

前不久，在廣東省中醫院舉辦的心臟介入演示會上，4位病人經冠狀動脈造影后，僅一位被確診為冠心病并做了支架植入，其余3位均被“摘帽”，樂壞了病人和家屬。顯然，有人錯戴了冠心病“帽子”。

無獨有偶，筆者也從省城一醫院獲得一組數字：該院去年冠狀動脈造影280例，其中約80%被確診為冠心病，部分做了支架植入，其余20%均被“摘帽”。患者和家屬都非常高興，因為在此之前，患者均因胸悶、心前區不適，心電圖提示心肌缺血，或運動試驗陽性等，認為自己得了“冠心病”。看來，錯戴冠心病“帽子”的人不在少數。

別自動與冠心病對號

冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，也叫缺血性心臟病。顧名思義，即營養心臟的冠狀動脈血管壁上出現動脈粥樣斑塊，斑塊使管腔變得狹窄，造成了心肌缺血，表現為心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、心臟驟停（或稱心源性猝死）等。不過，冠心病是心肌缺血的主要原因，并不是惟一原因，其他疾病也可引起心肌缺血。

門診中，心電圖一般是診斷心臟病的初步方法。正常情況下的心電圖，T波呈“直立”狀態，慢性心肌缺血患者的T波會顯示“低平”或“倒置”形態。然而，心肌缺血這一診斷并不等于冠心病。中年女性因焦慮導致的交感神經興奮和高血壓病、飽餐、心肌炎、房顫、心率較快等在心電圖上均可出現T波改變。女性冠心病的高發階段在絕經期以后，絕經期前月經正常的女性，如果沒有冠心病、高膽固醇家族史，由于雌激素對冠狀動脈的保護作用，發生冠心病的幾率較低。流行病學調查表明，女性50歲后發病率增高，到65～70歲時，冠心病的發病率才逐漸與男性持平。所以，當心電圖提示有T波改變時，切不可自動與冠心病對上號，應到心內科作檢查。

冠心病的診斷

目前臨床上對冠心病還缺乏敏感性和特異性均很高的診斷方法。因此，冠心病容易被漏診、誤診。由于本病急性發作時有生命危險，心血管科醫生都對它高度重視。

臨床表現：心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據心絞痛發作時的部位、性質、誘因、持續時間、緩解方式等特點和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗死。同時，包括急性心肌梗死、不穩定性心絞痛和猝死在內的急性冠脈綜合征或急、慢性心力衰竭往往是冠心病患者的首發癥狀，是冠心病患者死亡的最常見原因。

但是，相當多冠心病患者平時并無任何癥狀，呈隱匿狀態。即使出現了某些典型或不典型癥狀，也有可能被忽視而未及時就診。對不典型胸痛的臨床表現，更要引起充分重視。有時候心絞痛患者的癥狀表現只有放射部位的疼痛，如咽喉發悶、下頜疼、頸椎壓痛、上腹部不適、惡心、出汗等。老年人心絞痛的癥狀多不典型，可能只是感到胸悶、氣短、倦怠。老年糖尿病患者甚至可能只覺得胸悶，不出現胸痛癥狀。

危險因素：對于疑似冠心病患者，應該調查冠心病相關的危險因素，其中不可控制的危險因素包括以下幾種。①年齡：多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快。②性別：我國男女冠心病發病率比例約為2∶1。但女性絕經期后，發病率明顯上升。③遺傳：家族中有年輕時患本病者，其近親患病的機會可5倍于沒有遺傳因素的家族。

可控制因素包括以下幾種。①血脂：由于遺傳因素，或脂肪攝入過多，或脂質代謝紊亂而致血脂異常，易患本病。②血壓：血壓升高是冠心病發病的獨立危險因素。③吸煙：吸煙是冠心病的主要危險因素。④糖尿病：糖尿病已被列為冠心病的高危因素。此外，高尿酸血癥、A型性格、久坐職業、缺乏運動、攝鹽過多等都可能是冠心病的危險因素。

在詳細問診基礎上，做常規體檢，體重指數、腰臀比超標，心臟擴大，心音低鈍，第四心音、主動脈第二音亢進，心尖部收縮期雜音，心律失常，晚間加重的脛骨前、踝部或足背水腫等異常情況，均是做出冠心病初步診斷的重要指征。

對于疑似冠心病患者，建議其接受相關檢查明確診斷，冠脈造影是目前冠心病診斷的“金標準”。它可以明確冠脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍等。一般來說，如無冠脈痙攣因素、易損斑塊的存在，冠脈粥樣硬化所致Ⅰ～Ⅱ級的狹窄不會造成冠脈血流減少而誘發心肌缺血，這種無癥狀的輕度粥樣硬化一般不會引起冠心病發病。但必須注意冠心病是多因素影響、較為復雜的臨床綜合征，由于造影下狹窄程度判斷的主觀性，以及偏心性斑塊、彌漫性病變、易損斑塊的存在等原因，可能使有彌漫性病變、軟斑塊、易損斑塊和侵蝕病變的患者不能馬上確診。

自查也相當重要

當您出現胸悶、心前區不適癥狀，心電圖提示心肌缺血時，您可以用兩個簡單的方法先做一下自查。①當休息時出現胸悶癥狀時，可用散步、洗衣等增加耗氧量的活動觀察一下，看癥狀是減輕還是加重。如活動后癥狀明顯減輕或消失，多考慮為精神因素引起。②立即含服硝酸甘油。如癥狀沒有在3～5分鐘內立即緩解，表明胸悶癥狀與冠心病心絞痛的關系不大。

不過，由于冠心病分為有典型癥狀和沒有典型癥狀兩大類。沒有典型癥狀的患者感覺可能只是胃部不適，惡心或者是牙痛、頸椎痛等，極容易被漏診、誤診，甚至可能因急性心肌梗死的發作造成猝死。所以，當您懷疑患有冠心病時，還是要及時到醫院請專科醫生作出判斷。