膽結石關鍵在“通”

北京中醫藥大學第三附屬醫院腎病科 徐書 劉蘭英

膽結石在臨床非常常見，是膽道系統發生結石的疾病，中醫對本病的論述分別見于“脅痛”“肝氣痛”“黃疸”等病癥?，F代醫學認為，當膽結石大于1 厘米無法排出，主張手術切除。筆者臨證30 余年來，從中醫經典出發，通過溶石、化石、排石三種辦法治療膽結石數百例，療效顯著。

膽結石屬于有形之物，可以從陰陽來辨治。當結石移動或有繼發感染時，應當從陽證來入手，病位一般在少陽、陽明；當結石潛伏不動時，可從陰來治，病位在厥陰。

辨證分型

★濕熱型 表現為右上腹持續脹痛，腹肌緊張，多向右肩及背部放射，惡寒發熱，口苦、咽干，惡心、嘔吐，不思飲食；舌質偏紅，苔黃膩，脈弦滑。

方藥：大柴胡湯合大黃牡丹湯加郁金、金錢草。

★寒濕型 表現為右上腹脹痛，怕冷，大便溏??；舌苔白膩，脈弦細。

方藥：當歸四逆湯加烏梅、金錢草。

此外，在膽結石發作期，疼痛劇烈時，可針刺內關（雙側）、足三里（雙側）和陽陵泉（右側），可使疼痛緩解。在結石緩解期，濕熱型者可用散劑調治，取柴胡50 克、木香100 克、川楝子50 克、元胡50 克、茵陳50 克、郁金100 克、梔子30 克、丹參20 克、金錢草300 克及大黃30 克，研末，每次服用3 克，每日兩次；寒濕型者宜將大黃附子湯打粉，煉蜜為丸，每次3 克，每日兩次，可以防止膽囊炎發作。

驗案一則

顏某，男，39 歲，初診。

現病史：右脅疼痛5 年余，反復發作。B 超提示膽結石，醫生建議手術治療，患者拒絕，并求治于中醫?，F見右脅疼痛不適，面色白，腹脹，大便偏稀，舌淡苔白膩，脈弦細。

辨證：厥陰虛寒，太陰不足。

治法：溫通厥陰，溫補太陰。

方藥：當歸10 克，桂枝10 克，白芍10 克，細辛5 克，黨參10 克，白術10 克，炮姜10 克，香附10 克，甘草6 克；10 劑。

二診：服藥后，患者右脅疼痛好轉，腹脹減輕，大便仍偏稀，上方加肉桂5 克、赤石脂30 克，續進10 劑。

三診：右脅疼痛消失，無腹脹，大便正常，舌淡苔白，脈較前有力。以大黃30克、附子100 克、細辛30 克打成粉末，每日兩次，每次兩克，鞏固治療。

急性膽結石經過失治、誤治，往往會轉成慢性。虛寒性膽石癥臨床上非常多見，筆者多從厥陰入手，以當歸四逆湯治之，取效尚可。

臨證心得

臨床中常將膽結石分為兩種類型。一種是復合性結石，因體積較大，不能通過膽道排出，這種結石通過中醫治療可以促進結石裂解；另一種是泥沙型結石，中醫治療效果甚好。

筆者認為，膽為中清之腑，與肝互為表里，同屬木，喜調達。當肝氣郁結或肝膽濕熱，極易引起膽汁淤滯不通，通降功能失調。治療之法關鍵在于一個字“通”，可通過調氣以和血，調血以和氣。上逆者使之下行，中結者使之旁通，寒者溫而通之，虛者補而通之。欲得高效者，關鍵在于如何辨。

肝與膽相為表里，膽汁的正常分泌依賴于肝的疏泄功能。膽為六腑之一，六腑以通為用，實而不能滿。若情志憂郁，脾胃運化功能失常，濕熱郁結于中焦，或恣食膏粱厚味，則大壅大塞，肝失疏泄，膽失中清，通降功能失調，長期的濕熱凝聚，膽液凝結煎熬日久，變成結石。

臨床中膽結石的治療多從濕熱、寒、郁三方面入手，由于膽囊結石是長期濕熱不化，煎熬膽汁變成結石，所以濕熱型最為多見。膽結石日久影響脾胃功能，會出現肝陽虛寒的證候，這時可以用當歸四逆湯。郁為膽結石共同的病理基礎，膽結石一般伴隨膽囊炎的癥狀，患者自訴上腹部脹痛不適，所以解郁非常重要，常加用香附、郁金、柴胡等疏肝利膽。