胃腸擇期手術患者術前胃腸道準備的研究進展

余婧

（昆山第三人民醫院 江蘇昆山 215316）

為減少胃內容物及酸度，防止胃反流造成嘔吐及誤吸，擇期手術前常規需禁食、禁飲，以預防麻醉期間由于胃內容物返流所致的吸入性肺炎[1]。但江志偉等[2]臨床研究發現，術前過長的禁食、禁飲的時間會導致患者術前血容量不足，進而出現焦慮、低血糖等不良反應，術后出現胰島素抵抗機率加大。減少手術應激、縮短禁食時間、預防營養不良是加速康復外科（ERAS）對胃腸手術患者的術前準備[12]。本綜述就近年來胃腸道手術術前準備的國內外現狀進行綜述，旨在為臨床相關護理工作提供參考。

1 傳統術前胃腸道準備的危害

1.1 增加術后胰島素抵抗的發生 胃內容物反流誤吸是圍手術期麻醉相關的嚴重并發癥[1]。麻醉后使用肌松藥后，喉保護反射消失，酸性的胃內容物反流，隨正壓通氣入肺引起吸入性肺炎、窒息等嚴重并發癥，因此，術前禁食8h～12h、禁飲4h[3]。研究表明長時間的禁食、禁飲使患者口渴、饑餓而導致焦慮、能量代謝增加，肝糖原儲備消耗，增加術后胰島素抵抗的發生，影響患者術后恢復[4-5]。

1.2 胃腸道粘膜屏障破壞 李敏等[6]研究表明，術前使用機械性腸道準備會延長術后腸麻痹時間，導致進食時間將延長，腸粘膜屏障的損傷也會加重。使腸道內的細菌和毒素可發生移位進入血液循環，加重腸粘膜屏障功能障礙，形成惡性循環，可導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多器官功能不全綜合征（MODS）。

1.3 術前口服導瀉藥物增加吻合口漏發生機率 Slim 等[7]研究認為，口服聚乙二醇（PEG）等滲的口服腸道清洗液，進行機械性腸道準備與擇期腸癌術后吻合口瘺明顯相關，應予廢棄。

1.4 胃腸腫瘤患者，延緩術后恢復時間 尚玉龍等[8]人研究發現：胃腸腫瘤患者本身就存在著營養不良和免疫功能低下的狀況，手術對于機體而言是一種應激，長時間的禁食、禁飲，會加重營養不良及免疫功能低下。

2 國內外指南對術前胃腸道準備的改變

2.1 加速康復外科（ERAS）對胃腸手術指南 2012年，加速康復外科（ERAS）指南，擇期結直腸手術患者麻醉誘導前，禁食固體食物6 h、禁透明液體2 h，此禁食方案適用于大多數擇期手術患者。

2.2 胃腸指南修改術前胃腸準備 2013年關于結腸切除術、直腸／骨盆手術、胰十二指腸切除術，圍手術期指南指出，手術前的腸道準備、常規整夜禁食、常規使用鼻胃管3個傳統的術前準備，循證醫學證據是強烈反對使用的。

2.3 美國麻醉醫師協會（ASA）修訂禁食、禁飲指南 2017年1月3日，美國麻醉醫師協會(ASA)重新修訂了術前禁食指南，《健康患者擇期手術前禁食及降低誤吸風險的藥物使用實踐指南》指南規定，任何年齡患者術前2 h 可進不含酒精的清飲料。

2.4 國內對臨床禁食、禁飲時間的要求 2014年在中華醫學會麻醉學分會《成人與小兒手術麻醉前禁食指南（2014）》中，建議的禁食、禁飲時間，與2017年美國ASA 最新修正的禁食指南相當。

3 術前進食碳水化合物和腸內營養制劑的胃腸道準備

3.1 術前口服腸內營養制劑的胃腸道準備 劉彥等[9]研究發現在直腸癌患者應用腸內營養制劑，于術前3d 起每日口服30ml/kg 腸內營養液，不進行灌腸，不需口服瀉藥和抗生素，代替傳統的結直腸道準備，減少腸腔或腹腔脫落癌細胞，不影響術后并發癥發生率及預后。丁獻菊等[10]在擇期患者術前3d 每次取300ml 短肽型（EN）制劑加入75g 溫開水配制后飲用，每日1200ml～1400ml，水和清流質無渣飲食不限。手術前10h 口服10%碳水化合物800ml，術前2h 再口服碳水化物液體400ml。減少液體和電解質丟失。術中腸道松弛，術野暴露充分。改善病人術前的營養狀況，增強手術耐受力李艷華等[11]將短肽類腸內營養劑（百普素），用于結直腸患者的術前飲食管理，術前6h 和2h 分別口服400ml 和 200ml 百普素，術前2～3h 口服5%葡萄糖液200ml。有效避免血糖升高、電解質紊亂，用于術前腸道準備同時適用于糖尿病患者。

3.2 術前口服葡萄糖溶液的胃腸道準備 Svanfeldt 等[12]通過對比測定蛋白質代謝動力學，發現術前口服12.5%的葡萄糖溶液可以保持術后整個機體的蛋白質平衡。段曉蕓等[13]根據Svanfeldt 等研究，對結直腸癌患者術前8h 禁食，同時選用12.5%的葡萄糖溶液，術前12h～8h 口服800mL，術前2h 再口服200ml 的 12.5%的葡萄糖溶液（10min 內喝完），發現術前補充葡萄糖可促進患者的腸道功能的恢復，減輕術后腸道內毒素的移位和術后胰島素抵抗，有利于機體恢復。曹戰江等[14]的研究，術前3h 前后口服25%葡萄糖溶液300ml，研究表明，既不延遲麻醉前的胃排空及影響胃液的pH 值，同時降低術中及術后出現誤吸等風險。陸麗華等[15]在探討肝癌合并糖尿病患者的術前禁食禁水方案時，術前2h～3h 口服5%葡萄糖液200ml，該方案未增加患者發生反流與誤吸的風險，且能改善應激狀態，減輕術中胰島素抵抗，促進患者恢復。陳俊勇等[16]通過對胃癌患者術前8h 禁食，2h 給予患者10%葡萄糖溶液500ml 口服，發現胰島素抗體指數明顯降低。術前口服10%葡萄糖溶液可明顯改善患者術后血糖及術后胰島素抵抗，減輕術后炎癥反應。

4 小結

綜上所述，根據2017年ASA 提出除胃排空障礙患者，術前6h可進易消化食物，如面包、牛奶等，禁飲2h。國內常將腸內營養制劑應用于術前研究，同時減少機械性腸道準備帶來的應激。但臨床上術前運用腸內營養制劑并不廣泛，還處在探索階段，比較傾向于禁食6h～8h，禁水4h。對術前口服腸內營養制劑還持謹慎態度。