復雜性肛瘺手術技巧

朱幼蓉

（閬中市人民醫院 四川閬中 637400）

肛瘺的全稱是肛管直腸瘺，在臨床醫學中一種比較常見的肛管直腸疾病，一旦形成很難自愈。手術是治愈肛瘺最直接有效的方法，但如果手術方式選擇不合理，不但引起患者肛門失禁，而且會造成肛瘺久治不愈的痛苦。因此，本文對復雜性肛瘺手術技術做了如下分析。

1.肛瘺手術治療過程分析

單純性的肛瘺多采用一次性切除包含內口、外口及瘺管在內的全部病變位置。而復雜性的肛瘺，則異常手術很難治愈，往往需要多次才能治愈。復雜性肛瘺手術通常指的是掛線手術，在手術之前，還要按照患者病情實際情況，進行瘺管造影，從而了解和掌握患者瘺管的主要位置和具體走向。在復雜性肛瘺手術時，要先向瘺管中注射一定量的染料，常用的造影染料為美藍，以便更好的引導和指示瘺管的路徑。并在探針的引導下，從外口處做一個小切口，逐步向內口遷移，如果在遷移中遇到了肌肉，不能隨意切斷，應當結合掛線進行手術處理，確保復雜性肛瘺手術能順利完成。

2.復雜性肛瘺手術治療的時間

復雜性肛瘺手術治療的時間并不是固定不變的，主要原因是患者可能只有一個內口，也可能有多個內口。每個內口分布位置、大小、形狀等各不相同，瘺口越多，尋找的時間就越長。治療時間和負載型肛瘺的內口、復雜程度等有密切關聯。在具體治療過程中，針對復雜性肛瘺，治療時間越長，治療效果越佳。因為時間越長，內口就越詳盡，每個內口都可以被找出治療。因此，針對復雜性肛瘺手術，患者和家屬無需太過關注治療的時間，更加不要催促醫生，避免影響手術進程和治療效果，防止遺留下其他支管或者竇口，盡量一次性徹底清除病灶，提升治療效果。

3.復雜性肛瘺手術的成功率分析

衡量肛瘺治愈成功的標志有兩點，其一患者瘺管徹底清除；其二是患者的肛門功能不能受到任何損傷，二者缺一不可。在手術治療過程中，不能一味的追求根治瘺管而忽略了肛門的功能，也不能過于保守，為保證肛門功能，而遺留竇道。一部分反復存發作的肛瘺，可能存在癌變的概率。通常情況下，只要在復雜性肛瘺手術之前做好評估和相關檢查，如：腔內超聲、腸鏡檢查、肛瘺核磁共振等。并且在手術中，要選擇經驗豐富的醫生實行手術，可有效保證手術的成功率，基本上可接近100%。

4.復雜性肛瘺的手術操作技巧

治療肛瘺的手術方法有很多，但在處理中基本原則幾乎相同，關鍵體現在以下三點：其一是準確處理內口；其二是保證創面引流的暢通性；其三是盡量保留肛管直腸環。

雖然這三點看起來比較簡單，但在實際落實過程中卻非常復雜。首先，復雜性肛瘺的手術中內口難以準確判斷，主要原因是肛門直腸周圍自身就存在很多間隙，有的瘺管正是因為原發內口閉合，才引發感染蔓延，從而形成了比較復雜的肛瘺。有的患者同時兩個、三個、四個等多個內口。在復雜性肛瘺的手術治療中，一旦有一個內口沒有找到，都會引起復發。如果內口閉合，瘺管會發生不同程度的彎曲分叉，官腔深且大。通過術前造影、核磁共振、注射美藍等方法，在復雜肛瘺內口判斷時，很難取得實際效果和價值。而創面引流通暢和保留肛管直腸，對復雜性肛瘺的手術治療而言，相互矛盾，無法兼得。

針對不能通過術前檢查判斷內口位置和瘺管走向的復雜性肛瘺患者，通暢不進行術前造影和核磁共振檢查，可使用探針進行逐一檢查和排查，雖然方法比較原始，但卻是尋找內口最直接有效的方法。如果從外探入，也可以直接找到內口，并穿出的直瘺。探針在復雜性肛瘺手術中有非常重要的作用。如果從外口進入仍然無法找到內口的位置，則可以把外口切開進行擴創，把腐壞組織瘙爬干凈，讓瘺管現出來以便進一步探查，然后再根據實際情況，進行手術。

針對低位復雜性肛瘺，無論內口的數量是多少，都可以進行將所有的內口都切開，外口間連通的瘺管，要根據實際情況，采取切開、曠置或者切開縫合的方法進行尋找和治療。

如果患者內口在齒線而瘺管穿行到肛管直腸環上方的高位肛瘺，則在治療中要盡量選擇地位切開高位引流進行手術治療。在操作過程中，先把肛管直環下方的瘺管進行適當擴創，形成內小外的創面，為引流提供便利條件。如果瘺管比較小，外擴創無法達到滿足對引流通暢的需求，或者患者肛管比較長，則為降低手術時的出血量，可采用掛線治療法。但在具體操作時，要盡量少掛或者不掛直腸組織。

如果沒有發現內口，瘺管比較小，深達腸壁外側的高位肛瘺，僅憑外擴創，仍然無法達到引流的效果，促使可以采用低位切開腸壁薄弱處穿出高位線的方法進行治療。

如果患者肛瘺位于表淺的位置，雖然內口在外口的肛隱窩處，但受到前壁間隙比較小的影響，會形成一種封閉狀，此時需要逐步切開探查才能有效找到內口的位置，把內外口和瘺管全部切開，適當擴創保證引流的通暢性即可。

復雜性肛瘺的手術治療，對技巧有很強的依賴性，在具體手術治療中，通過以上個體化又充分遵循原則的手術操作，既能有效減輕術后疼痛，化繁為簡，縮短療程，也可以最大程度上保護肛門功能，避免肛門變形，同時提高手術成功率，在具體治療中要高度重視。