提供解決方案的健康保險2.0模式探究

王 媛

健康保險是社會文明水平、社會治理能力的重要標志，是實現(xiàn)民生保障的重要手段，關系著老百姓的衣食住行。近年來，隨著經濟的快速發(fā)展，健康保險在我國國民經濟和人民群眾家庭中發(fā)揮的作用越來越重要。作為“朝陽產業(yè)”的商業(yè)健康險，近年來的年均增長速度達到25%，這個比例不僅高于國民經濟的增長速度，也高于整個保險業(yè)的增長速度。然而，由于我國老齡化現(xiàn)象嚴重，老年發(fā)病率高，健康保險醫(yī)療費用賠付率高；醫(yī)院過度醫(yī)療，把醫(yī)療費用轉化到保險公司上，造成保險理賠失控；同時，由于缺乏醫(yī)療數據，保險公司無法向客戶提供差異化的醫(yī)療服務，使得產品結構單一，不具有吸引力。這些原因幾乎導致所有保險公司的健康險業(yè)務都處于虧損狀態(tài)。從保險公司的實際經營角度看，商業(yè)健康險發(fā)展面臨的這些瓶頸亟待解決。

一、我國健康保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

十年前，保險1.0模式下的健康保險產品品種較少、結構單一，理賠服務效率低下，人們常會問健康保險究竟“保不保險”？十年后的今天，以大數據、云計算、人工智能等為底層技術的互聯(lián)網健康保險發(fā)展迅猛，健康保險業(yè)在銷售、投保、理賠、售后服務等方面實現(xiàn)了巨大的創(chuàng)新與升級，讓用戶感受到健康保險2.0模式會帶來真實的保護和穩(wěn)定。可以說，通過“互聯(lián)網+”賦予的新的生命和活力的健康保險2.0模式通過優(yōu)化其產品體驗價值，重新定義行業(yè)價值［1］。

從2012年到2017年，我國健康保險以38%的年遞增速度成為了保險行業(yè)增速最快的險種，同期，財產險增幅年遞增速度為13%、意外險年遞增速度為18%、壽險年遞增速度為19%。健康險保費收入占保險行業(yè)、人身險保費收入的比重均在5年內翻倍，即分別從6%提高到12%，從8%提高到16%。我國健康險發(fā)展趨勢可以從密度與深度兩個指標來觀察。所謂“密度”是指統(tǒng)計區(qū)域內（一個國家或者一個省等）健康險保費收入與常住人口的比值，即人均保險費的數額。它反映了該地區(qū)人們保險意識的強弱，人均保費收入高，不僅意味著人均交費多，而且也意味著參保人數多。該指標用公式表示：

健康險密度=統(tǒng)計區(qū)當年保險收入÷統(tǒng)計區(qū)當年常住人口數（元/人）

健康險深度是指統(tǒng)計區(qū)內（一個國家或者一個省等）健康險保費收入與該統(tǒng)計區(qū)生產總值（GDP）之比，反映了該地保險業(yè)在統(tǒng)計區(qū)國民經濟中的地位。保險深度取決于統(tǒng)計區(qū)經濟總體發(fā)展水平和保險業(yè)的發(fā)展水平。健康險深度的計算公式為：

健康險深度=統(tǒng)計區(qū)保費收入（元）÷統(tǒng)計區(qū)生產總值（元）×100%

我國健康保險密度與深度參見圖1（根據有關數據整理）。在圖1中，健康險密度由1999年的全國人均2.9元，上升到2017年的全國人均316元；健康險深度由1999年的相當于GDP的0.04%，上升到2017年的0.53%。一方面，可以看出，這兩項指標均有快速提升；另一方面，也可以看出，其絕對值仍然不高。2017年人均投入316元，大概只夠一人到一個中檔飯店吃一次飯的費用。2017年的深度指標為0.53%，距離1%還很遠。

圖1 我國健康保險密度與深度分析圖

二、我國健康保險業(yè)客戶滿意度分析

根據《中國青年報》調查中心的調研顯示：當前民眾對健康保險理賠的滿意度不盡如人意（圖2）：89.8%的民眾認為健康保險理賠服務非常差，5.7%的人認為手續(xù)太繁瑣，只有5.9%的人認為還不錯。一般來說，公眾對健康保險業(yè)不滿意。不滿意的原因是什么？主要原因可以歸結為，目前我國健康保險行業(yè)還處在保險1.0的基本服務階段，尚未達到注重用戶體驗的2.0時代。目前處于“左手收保費，右手就得理賠”，這意味著階段健康保險公司支付更多，利潤更少。因此，保證盈利的同時，理賠方面就稍顯苛刻。

圖2 中國健康保險滿意度調查

綜上，保險1.0時代的健康保險服務顯然不能適應現(xiàn)代經濟生活中人們的需求，保險2.0時代到來的呼聲越來越強烈。

另據有關調查數據，客戶對健康保險的滿意度，正好處于幾種保險的中游位置，最滿意的是人壽保險，最不滿意的是財產保險。

目前對于健康保險2.0時代沒有明確定義，其主要指的是健康保險行業(yè)以大數據為基礎，深入挖掘和分析客戶消費數據，給客戶提供健康解決方案，從而幫助客戶降低風險的概率，增強健康保險公司市場競爭和盈利能力的時代［2］。

三、提供解決方案的健康保險2.0模式分析

（一）健康保險2.0模式的必要性

1.我國社會經濟發(fā)展的必然要求

隨著我國經濟社會的快速發(fā)展，人口老齡化、城鎮(zhèn)化以及環(huán)境惡化等諸多因素，導致社會所面臨的健康風險日益突出。首先是老齡化。這個問題在我國顯得更為緊迫，截至2017年底，我國60歲以上的老年人口數量達到2.41億，占總人口的17.3%。其次是城鎮(zhèn)化。近十年來，我國城鎮(zhèn)化進程明顯加快，城鎮(zhèn)化率每年大約提高1個百分點，城鎮(zhèn)居民對健康保險的需求遠遠高于農村居民。再有就是工業(yè)化、環(huán)境污染以及醫(yī)療科技的進步等因素共同作用使全社會健康醫(yī)療費用逐年高速增長，呼吁著健康保險更新模式的出現(xiàn)。

2.健康保險市場發(fā)展的必然要求

長期以來，我國健康保險的功能定位都是經濟補償和費用報銷。這是一種事后服務，即繳保費和得補償分離，且一定是等到發(fā)病治療以后才能獲得補償，這沒有契合市場真正需求點。市場真正的需求點是要求把健康險險種經營理念從“健康保險”轉變?yōu)椤敖】倒芾怼保?］。這種轉變能夠打破原來陳舊的險種定位，使得健康險經營擺脫市場開拓、定價、理賠、風險管控等全方位的制約。

3.民眾追求多樣化健康保障需求的迫切需要

隨著社會經濟的發(fā)展，消費者對于產品的需求越來越多樣化，健康保險也不例外。健康保險2.0模式的初衷是基于對客戶千人千面的大數據分析，給客戶提供差別化保險產品服務。健康保險根據足夠的數據和信息實現(xiàn)了差別定價，提供差別服務，才能改變目前健康保險產品品種單一狀況，滿足不同健康保險需求者的要求，實現(xiàn)健康險種的個性化私人定制［4］；同時利用大數據分析，可以捕捉潛在消費者的健康保險需求，開發(fā)出更多的新產品。

（二）健康保險2.0模式的可行性

1.中國健康保險行業(yè)是最具有潛力的行業(yè)之一

2016年，美國國民生產總值約為18萬億美元，而健康保險業(yè)的產值近18萬億美元，接近GDP的100%。中國的國民生產總值為每年10.8萬億美元，而健康保險業(yè)的產值僅為1.9萬億美元，僅占GDP的17%。換句話說，中國的健康保險業(yè)未來將有至少五倍的增長空間。提供解決方案的健康保險2.0時代一旦到來，中國的健康保險業(yè)將成為GDP增長的主要力量。

還是以健康保險為例：達到同樣衛(wèi)生標準所需的成本比例為1元預防費，門診8.5元，急診處理100元。健康保險最大的成本來源于后兩項，特別是最后一項，因為急診階段風險已經發(fā)生。然而，能夠降低風險發(fā)生的概率，關鍵突破口在于對風險的預防，即將風險處理在預防階段，它還提供控制風險和降低風險的解決方案，最終實現(xiàn)消除風險的目標。這一點在健康險中尤為突出，依據客戶數據，提供健康保險客戶健康預防的解決方案，這類業(yè)務鮮有公司開展。健康保險行業(yè)作為大金融的重要部分，想要做客戶預防解決方案，離不開大數據等新興科技力量的扶持［5］。隨著大數據時代的到來，中國的健康保險業(yè)勢必發(fā)生翻天覆地的變化。

2.中國亞健康人數較多，為健康保險2.0模式的運行提供了廣闊的空間

健康保險必須遵守大數法則和小概率事件的法律，這是健康保險業(yè)持續(xù)運作的基礎。也就是說要有100人投保，而遭受風險的人只有1～2人，這樣健康保險公司才可以用他人的保費來貼補遭受風險的人的損失，保證持續(xù)盈利。然而，現(xiàn)實情況卻是這樣，世界衛(wèi)生組織對中國人健康狀況的調研數據顯示（圖3）：健康中國人只有15%左右，患者比例為15%，其余70%是亞健康人。也就是說，70%的人隨時會患病，70%的人患病是大概率事件。顯然，圖3中的數據對健康保險1.0時代造成了毀滅性的打擊。但是對于2.0時代的健康保險來說則是天賜良機——健康保險公司可以通過大數據挖掘，為上述70%的人群提供健康解決方案，這將成為健康保險公司新的龐大的收入來源［6］。

圖3 中國關于世界衛(wèi)生組織定義的健康人群占比

（三）健康保險2.0模式提供解決方案的核心流程

健康保險2.0的核心流程是：移動互聯(lián)設備——數據分析整理——醫(yī)生專業(yè)意見——醫(yī)院提供服務——消費者購買相應服務——移動互聯(lián)設備。

第一階段，通過移動互聯(lián)設備（譬如手機、手環(huán)等），集合海量客戶的血糖、身高、心跳、飲食習慣、行車習慣等數據，以及醫(yī)療病史等基礎數據的收集（這可能需要健康保險公司對接醫(yī)院數據）。

第二階段，通過專業(yè)技術建立大數據分析模型。依據數據模型可以歸納出一套科學化的邏輯系統(tǒng)，依據系統(tǒng)模型可以得出結論：某健康保險客戶之所以生病可能原因是飲食結構不合理，缺乏系統(tǒng)鍛煉等。到這一步你會發(fā)現(xiàn)，盡管千人千面，但大數據可以非常準確定位具有某一固定特質的人，給出不同的分析報告和健康保險解決方案。站在健康保險公司的角度，假如某人具有非常高概率發(fā)生糖尿病，對于這樣的客戶，健康保險公司需要大幅提高該投保客戶的保費。大數據使健康保險產品更準確，更具有立體感。

第三階段，根據大數據，醫(yī)生量化分析出健康保險客戶未來的健康風險，給出客戶健康指導意見。如每天跑步30分鐘，飲食清淡等。如果客戶謹遵醫(yī)囑并實施健康措施，健康保險公司給予保費減半。這樣，獲得了雙贏的效果——客戶保費成本的降低，健康保險公司賠付成本的降低。用數據精準分析、提供解決方案，降低了進急診室，甚至降低了心臟病、腦梗等重大疾病發(fā)生的概率。健康保險公司以預防費1元的成本避免了8.5元的門診和100元的急診費用，賠付成本率下降99%。

第四階段，消費者根據精準數據分析的定價，購買相關健康保險服務。此時，健康保險已不再是健康保險，而是一攬子健康計劃和風險保障。對國家而言，進入健康保險2.0時代后，健康保險業(yè)在科技的帶動下，成為一個量化的大數據形式下的新型產業(yè)，預計將給中國帶來不可估量的產值。這也將成為中國未來經濟發(fā)展的巨大潛力。

四、幾點思考

（一）健康保險2.0模式具有較大的發(fā)展空間，將成為新的經濟增長點

2013年，我國民眾健康保險投資在所有投資類型中排名第六，2016年逆襲成為第一，這反映出中國人投資理念的逐漸回歸、中國資本市場發(fā)展的成熟以及健康保險行業(yè)的快速發(fā)展。需要保護資產和增值，并且需要保護風險。健康保險公司不斷推陳出新，積極轉型改進服務，進而在中國金融行業(yè)中逐漸得到關注，并異軍突起，這是一個良好的發(fā)展趨勢。

從宏觀經濟數據來看，2015年，中國健康保險業(yè)的保費收入為2.4萬億元，行業(yè)總資產為12.4萬億元，行業(yè)總利潤為2824億元。與中國工商銀行相比，2015年中國工商銀行的利潤為2777億。整個健康保險行業(yè)一年的利潤僅相當于工商銀行一家的利潤。雖然中國健康保險業(yè)在過去兩年發(fā)展很快，但整體規(guī)模仍然太小。與此同時，與發(fā)達國家相比，中國的健康保險業(yè)在人均保費、健康保險深度和密度方面存在較大差距。

從金融行業(yè)內部看，銀行、證券已經發(fā)展成熟，健康保險還具有很大發(fā)展?jié)摿Α＝】当ｋU行業(yè)的總資產占整個金融行業(yè)的總資產剛剛超過10%，而且還是基于近兩年的快速發(fā)展。在美國等發(fā)達國家，健康保險業(yè)的總資產占整個金融業(yè)的20～30%，而中國的健康保險業(yè)還有很大的發(fā)展空間。同時，延展健康保險行業(yè)的深度，現(xiàn)在的健康保險產品不僅僅是風險保障產品，還有很多投資收益產品。

（二）健康保險2.0模式定位仍是風險管理和財富管理的基本工具

健康保險對于國家宏觀經濟來說，是GDP的組成部分，是新的經濟增長點，是金融業(yè)新的想象空間。對于民眾來說是什么？

2014年8月，國務院發(fā)布“關于發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見”，包括“十大保險國家條例”。保險的第一個位置是政府、企業(yè)、居民風險管理和財富管理的基本工具。這個定位抓住了保險是現(xiàn)代金融服務的基本屬性，是可投資的，且可通過投資來保值增值。對于公眾而言，健康保險相當于一種日常儲蓄，一旦風險發(fā)生，就會有大量的經濟補償。若一個家庭頂梁柱患病較早，健康保險賠付意味著孩子的繼續(xù)成長、老人的繼續(xù)贍養(yǎng)、社會的安定團結有了可靠保障。隨著中國健康保險代理人和經紀人制度的完善，國家解決了健康保險無理由拒絕從制度層面進行賠償的問題。健康保險代理人、經紀人只有扎實做好展業(yè)、承保、核保、理賠服務，獲得客戶信賴，才能拿到傭金，才能把事業(yè)做得更大。

中國健康保險業(yè)隨著大數據、互聯(lián)網技術的進步，將變過去低端基礎服務為未來高端定制服務；隨著資本市場的發(fā)展，中國的健康保險業(yè)將擁有更廣闊的投資渠道和資產配置。中國健康保險業(yè)的發(fā)展也對健康保險監(jiān)管機構提出了更高的要求，即早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期治療和早期解決。

（三）解決方案的健康保險2.0模式需要給予極致的用戶體驗

目前，以阿里巴巴和騰訊為代表的互聯(lián)網巨頭已進入健康保險業(yè)。互聯(lián)網健康保險會影響傳統(tǒng)健康保險嗎？互聯(lián)網健康保險主要關注對健康保險和零散健康保險的需求，并提供簡單的健康保險產品，主要是旅行和特定健康保險。然而，健康保險是一種具有情緒溫度的產品，一種需要滿足客戶需求并需要量身定制的良好健康保險計劃。它關系到人們的老有所養(yǎng)、孩子上學教育、婚嫁以及未來生活規(guī)劃，包括客戶資產的傳承等很多切身及私密問題。因此，作為健康保險代理人和經紀人，取得客戶信賴，專業(yè)過硬，能夠提供完美的解決方案，給客戶良好的服務體驗，這是目前網絡健康保險所不能給予的。當然，隨著金融人工智能的發(fā)展，優(yōu)秀的人機交互和充足的智能可以做到整個健康保險交易鏈條（健康保險決策+交易指令+賬戶服務）都得到最大限度地優(yōu)化。

健康保險較銀行、證券行業(yè)起步較晚，目前在金融行業(yè)是一個被低估的行業(yè)，處于價值洼地。價值洼地爆發(fā)之前，希望有一個規(guī)范的環(huán)境，讓我國健康保險行業(yè)突飛猛進，給每一個老百姓更多的實惠。借助大數據、云計算等帶來的機遇，我國健康保險業(yè)應積極應對挑戰(zhàn)，向科學定價、周全服務、定制化個性產品的方向轉型，以更好的姿態(tài)融入大數據時代，開創(chuàng)健康保險發(fā)展的全新局面。