明目十一味丸治療年齡相關性黃斑變性的活性單體

曉琴 魯占軍 于文貞 張天資 李善善 王彥夫 布仁巴圖

(內蒙古民族大學 1蒙醫藥學院，內蒙古 通遼 028000；2附屬醫院；3北京大學人民醫院眼科暨眼科研究所視覺損傷與修復教育部重點實驗室 視網膜脈絡膜疾病診治研究北京市重點實驗室)

年齡相關性黃斑變性(AMD)是指隨著年齡增加，視網膜組織退化、變薄，引起黃斑功能下降，導致中心視力下降的致盲性眼病，發病率可達13%，約占老年人失明病因的20%〔1〕。臨床上AMD有干性和濕性兩種表現類型，濕性AMD患者比例較少，但約90%的AMD相關視力喪失與濕性AMD有關〔2〕，其主要的病理機制為脈絡膜新生血管(CNV)形成，導致血管滲漏和出血，最終引起盤狀瘢痕，進而影響視力。研究證明，CNV的發生是促血管生長因子和抑制血管形成因子平衡失調的結果，血管內皮生長因子(VEGF)是一種對血管內皮細胞具有高特異性的新生血管因子，是促進新生血管形成的主要生長因子，在CNV的發生中具有重要作用。AMD除了對患者造成嚴重的視力損傷，也給患者心理健康和社會功能帶來負面影響，給患者家屬和社會造成巨大的經濟負擔。目前抗VEGF治療AMD有了一定的成效，但不能根治，在一定程度上延緩其進展、減少復發率、有效減少嚴重視力喪失是目前所期望的。預防AMD的理想方法是早期發現、早期診斷，有失明風險之前得到治療。AMD發病與患者的年齡、遺傳、吸煙、飲食、氧化應激、免疫炎癥反應、心血管疾病等因素有關。對于濕性AMD的治療，蒙醫具有多組分、多靶點、整體化的治療優勢。蒙藥明目十一味丸〔3〕是蒙醫眼科常用驗方，本方性涼，由訶子、姜黃、藏紅花、牛黃、丁香、手參、滑石、赭石、熊膽、朱砂、硇砂組成，主治血希拉性眼疾、昏朦、目赤、翳障、干性結膜炎等眼疾。各藥合用具備清肝熱、明目、解毒、去翳、滋補，對血希拉性眼疾及干性結膜炎均有功效，在視網膜脈絡膜血管性眼病中也有廣泛的應用〔4，5〕。為了更好地繼承和發展祖國傳統蒙醫藥學，需要進一步加強對古方及驗方的收集、歸納、整理和驗證，同時結合現代科學技術和手段，明確眼科用蒙藥的有效成分及其對應的藥理作用。明目十一味丸組方中的藏紅花、訶子、姜黃等藥物活性成分與黃斑變性密切關聯，本文對其抗氧化應激、抗炎、抗腫瘤及免疫調節等幾個方面闡述其治療AMD的研究進展。

1 訶 子

蒙藥訶子在蒙藥界被稱作是藥王，是使君子科欖仁樹屬植物訶子、絨毛訶子或恒河訶子的干燥成熟果實。訶子味澀、性平。有祛三弊所引起的諸疾，調理三根、解毒功效。用于治療赫依、希拉、巴達干合并癥和聚和性疾病，中毒癥及熱性眼疾。藥理學研究發現訶子提取物具有抗菌、抗氧化、降血糖、抗病毒、抗炎、殺滅或抑制惡性腫瘤細胞等作用〔6〕。

1.1訶子有效活性成分 訶子主要含鞣質類、芬酸類、三萜類等。訶子中的鞣質是抗腫瘤、減烏頭毒的活性成分，其成分為訶子酸、訶黎勒酸、訶子次酸等〔7〕，酚酸類沒食子酸是抗腫瘤的活性成分〔8〕。

1.2訶子治療AMD相關藥理作用 細胞在整個生命過程中不斷進行氧化反應，這一連鎖反應產生的副產物對細胞的損傷涉及各種疾病的發生過程，包括AMD。因視網膜本身比其他組織器官耗氧量高，易受到累積性光輻射，容易產生氧化反應，故容易受到氧化反應的損傷。臨床觀察發現訶子具有解毒、抗氧化能力，其清除自由基的能力是依達拉奉的數倍〔9〕。訶子醇提物、水提物、乙酸乙酯萃取物均有較強的抗氧化活性〔10〕，其多酚類化合物沒食子酸，對 1，1-二苯基-2-三硝基苯肼(DPPH)和 2，2-聯氮-二(3-乙基-苯并噻唑-6-磺酸)二銨鹽(ABTS)的清除率較高，其抗氧化能力與維生素C相當〔11〕，其水提物能夠降低巨噬細胞中促炎介質一氧化氮、誘生型一氧化氮合酶和環氧合酶-2的表達〔12〕。在各種多酚中，沒食子酸(3，4，5-三羥基苯甲酸)，一種天然存在的低分子量三苯酚化合物，已成為一種強大的抗氧化劑和有效的細胞凋亡誘導劑，主要有自由基清除活性，可抑制脂質過氧化，維持內源性防御系統能力〔13〕。訶黎勒酸有抗視網膜腫瘤作用，可調控凋亡蛋白，從而促進細胞凋亡。訶黎勒酸可影響腫瘤信號傳導，誘導細胞凋亡〔14〕。視網膜脈絡膜新生血管與腫瘤血管新生過程基本相同，訶子中的活性成分可抑制血管新生。訶黎勒酸是雙重抑制劑，能夠減少VEGF，抑制大鼠主動脈環和人臍靜脈內皮細胞(HUVEs)血管生成〔15〕，降低VEGF-A〔16〕。訶子還具有抗病毒〔17〕和免疫調節〔18〕及調節代謝活性作用，研究顯示沒食子酸可能會減少高脂膳食(HFD)大鼠的腎周脂肪組織，這些發現也表明沒食子酸(GA)有可能預防糖尿病(DM)并發癥，包括視神經及視網膜病變的進展〔19〕。

2 藏紅花

藏紅花為鳶尾科番紅花屬多年生草本植物的干燥柱頭，性涼，味微苦，是一種昂貴的蒙藥材，有清肝熱，調經，活血，止血，止痛，消腫，滋養正精之功效。用于治療肝腫大、肝損傷、目黃、肝血熱盛、肝功衰弱、月經失調等疾患。

2.1藏紅花有效活性成分 藏紅花的化學成分主要包括萜類、黃酮類、蒽醌類、多取代單苯環類、環己烷和環己烯衍生物、氨基酸及生物堿類、呋喃類等，其黃酮類成分主要包括黃酮醇及其苷類、黃酮及其苷類，以花瓣中的含量最豐富，目前已分離鑒定得到19個化合物〔20〕。藏紅花化學成分的研究主要集中在柱頭部位。主要有效成分為藏紅花酸和藏紅花素〔21〕。藏紅花酸具有抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化、抗高血壓及治療出血性休克、抗氧化、保肝利膽等作用；藏紅花苷具有降血壓、降糖、降脂、抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化等多種藥理作用〔20〕。

2.2藏紅花治療AMD相關藥理作用 視網膜及其黃斑部是最容易受到活性氧損傷的組織。視網膜疾病，無論其病因如何，都涉及氧化應激和細胞凋亡途徑的激活，神經保護因子的使用在病理學的所有階段都是至關重要的，即使視力完全喪失也是如此?！惭芯孔C明，P23H大鼠(一種視網膜色素變性動物模型)保存的藏紅花成分保護視網膜光感受器的形態和數量，毛細管網絡和視覺反應，藏花醛的神經保護作用使這些化合物可能用于視網膜退行性疾病的治療應用〔22〕?！巢丶t花素可抑制視網膜神經節細胞(RGCs)凋亡和視神經纖維的變性，對慢性高眼壓大鼠視網膜神經細胞發揮保護作用〔23〕。越來越多的研究顯示藏紅花和各關鍵成分的價值單獨或與其他草藥提取物結合應用于各種治療或制藥領域，可以作為光療法、癌癥、心血管和神經退行性疾病及缺氧誘導的危險病癥的輔助治療〔24〕。P2X7型嘌呤能受體存在于細胞內和細胞外，包括調節信號傳導和視網膜細胞健康的小膠質細胞，涉及視網膜色素變性和AMD等視網膜神經退行性疾病。藏紅花通過靶向P2X7受體減少ATP誘導的視網膜細胞毒性實驗研究表明，藏紅花可保護光感受器免受光誘導的損傷，同時保留視網膜形態和視覺功能，并改善AMD患者的視網膜光敏感性〔25〕。藏紅花素類似物可增加視網膜和脈絡膜中的血流量，并促進視網膜功能恢復〔26〕。在大鼠視網膜缺血/再灌注模型中，藏紅花素通過激活肌醇磷脂-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)信號通路阻止損傷誘導的RGCs凋亡〔27〕。藏紅花素在大鼠視網膜缺血再灌注(RIR)中發揮著重要作用，其不僅可以降低視網膜炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細胞介素(IL)-1β的含量，對恢復視網膜組織形態也具有促進作用〔28〕。

目前藏紅花抗氧化作用的相關研究較多，例如，藏紅花的活性成分被描述為具有保護和治療特性的強效類胡蘿卜素抗氧化劑〔29，30〕。藏紅花補充劑可以誘導AMD中期視網膜功能的顯著改善〔31〕，并在短期內治療難治性DME〔32〕。

3 姜 黃

姜黃(Curcumin)是姜科姜黃屬植物姜黃的干燥根莖，為多年生草本植物，是常用的蒙藥。本品味辛、苦、性溫，歸脾、肝經，有殺粘、防腐爛、解毒、療傷之功效，被廣泛應用于白喉、炭疽等粘毒性疾病，遺精、中毒癥等。

3.1姜黃的有效活性成分 姜黃主要包含揮發油和姜黃素類，此外還有糖類、甾醇等；其中姜黃素是蒙藥姜黃的主要成分，有重要的經濟價值和廣泛的臨床作用，如抗氧化、抗炎、抗動脈粥樣硬化、降血脂等〔33〕。目前已鑒定了姜黃素β-谷甾醇、琥珀酸、丁烯醛、姜酮、3，3，5-三甲基-4-對甲基-苯基4-羥基-環己酮、雙去甲氧基姜黃素、單去甲氧基姜黃素、N，N-二甲基苯甲醛、原兒茶酸、胡蘿卜苷、蔗糖等13個化合物。

3.2姜黃素治療AMD的相關藥理作用 姜黃素具有廣泛的藥理學活性，能夠調節促炎及抗炎因子的表達，抑制氧自由基及抑制細胞凋亡，是多類疾病的潛在藥劑〔34〕。姜黃素具有很強的抗炎作用〔35〕，用于治療腸道疾病，如潰瘍性結腸炎〔36〕。姜黃素可抑制炎癥反應介質，從而有效保護血管內皮〔37，38〕。視網膜細胞在生命過程中進行氧化反應，姜黃素可激活抗氧化酶，保護活性氧 (ROS)〔39〕。研究表明，姜黃素在 Nrf2 通路中激活抗氧化蛋白、硫氧還蛋白，保護神經元免受氧和葡萄糖剝奪引起的死亡，防止視網膜色素上皮細胞氧化〔40〕，其作用可能與選擇性抑制核因子(NF)-κB信號通路有關〔41〕。 姜黃素C和其衍生物C3對丙烯醛誘導的人視網膜色素上皮(ARPE)細胞死亡有抑制效果，對丙烯醛誘導的ARPE細胞線粒體膜功能衰退具有抑制作用〔42〕；姜黃素的抗腫瘤作用被認為是通過許多不同的信號傳導途徑來實現的，如自噬〔43〕、血管生成〔44〕。VEGF是刺激視網膜新生血管的關鍵因子，與AMD脈絡膜新生血管的關系密不可分。姜黃素納米顆粒在角膜病治療中證實了其可抑制VEGF、炎性細胞因子和基質金屬蛋白酶(MMP)的表達，抑制脂多糖(LPS)誘導的角膜細胞中的NF-κB，是預防角膜新生血管形成的潛在候選者〔45〕。兔減燒傷角膜實驗研究表明，姜黃素可有效降低角膜減燒傷后房水VEGF的表達并使CNV數目減少〔46〕。姜黃素類組分可通過下調Toll樣受體(TLR)4/NF-κB通路抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子的產生，從而發揮對血管內皮細胞的保護作用〔47〕。Curcumin能提高人胚胎干細胞(ESCs)向視網膜色素上皮細胞(RPE)樣細胞的定向誘導效率，其主要機制可能是通過促進Wnt/β-catenin信號通路的活性，從而促進ESCs誘導獲得性視網膜色素上皮樣細胞(iRPE)樣細胞的分化和成熟〔48〕。

蒙藥明目十一味丸是依功方配制而成的復方制劑，方中訶子、姜黃為君藥，藏紅花、牛黃為臣藥。明目十一味丸是依功效理論指導下配制的復方制劑，是蒙醫臨床用藥的主要形式。蒙藥復方物質基礎未能充分揭示蒙藥配伍理論及臨床功效的核心內容。在與蒙醫藥同屬傳統醫學的中醫學研究中，北京中醫藥大學雷海敏研究團隊在中藥復方物質基礎研究中發現超分子結構的形成會顯著影響單體的活性〔49〕。該結果從新的視角揭示超分子是復方藥物物質基礎之一，詮釋了復方配伍理論的科學內涵，這對于同屬的蒙醫方劑治療各種疾病的研究，包括AMD及蒙藥開發研究具有重要的借鑒意義。