陳瑩教授從腎肝脾治經斷前后諸證

周連秀1 陳 瑩2

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2．遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

婦女在絕經前后，出現月經紊亂或伴有烘熱汗出、五心煩熱、煩躁易怒、失眠健忘、頭暈耳鳴等與絕經有關的癥狀，稱“經斷前后諸證”[1]，西醫稱之為絕經綜合征[2]。該病癥候常常參差出現，發作的時間與次數無規律性，病程從數月至數年不等，嚴重影響了女性患者的身心健康，陳瑩教授運用中醫中藥治療此病效果顯著，吾有幸跟隨學習，受益匪淺，現將導師經驗集萃如下。

1 病因病機

《素問·陰陽應象大論》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣。……腎氣升,月經始；腎氣衰，月經絕?！盵3]指出了先天腎氣逐漸衰退是人體衰老的生理過程，疾病發生的根本；《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄?！盵4]指出肝不足與經斷前后諸的發生發展有一定關系；《保命集·婦人胎產論》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之，天癸已絕，皆屬太陰經也。”[5]闡述了經斷前后與脾臟有著密切關系。

陳瑩教授通過參考各代醫家對經斷前后諸證的相關闡述，結合自身30余年的婦科臨床經驗，強調經斷前后諸證的發生與腎關系最為密切，腎陰陽平衡失調是本病的發病機理，常涉及肝脾等臟?！澳I為先天之本”,女子七七之年，先天腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，氣血失調，臟腑功能紊亂，腎陰陽失和而發病。“腎為先天之本”，又“五臟相移”，腎之陰陽失衡，在經斷前后諸證中最易累積肝脾兩臟。《臨證指南醫案》提出“女子以肝為先天”[6]，肝藏血，腎藏精，精血同源，女子以血為用，加之多產房勞，使得陰常不足，經斷前后尤以腎陰不足尤為明顯，水不涵木導致肝腎陰虛，肝體陰用陽，主疏泄，疏泄失常，氣機失調，臟腑功能紊亂；“脾為后天之本”,“腎為先天之本”，命門火衰，先天無以溫養后天，火不暖土導致脾腎陽虛，脾主運化是氣血生化之源，氣血化生不足，臟腑失于濡養，導致功能紊亂。故本病以腎虛為本，腎陰陽失和而致。

2 治療原則

本病發生由于腎中陰陽平衡失調所致，以腎虛為本，常涉及肝脾兩臟。治療上以補腎，調和陰陽為主，健脾疏肝為輔。故確立補腎調和陰陽，健脾疏肝的治法。使陰平陽秘，臟腑氣血調和，疾病得以痊愈。

3 遣方用藥

陳瑩教授以自身扎實的中醫基礎結合多年臨床經驗，認為本病以腎虛為本，基于女子經歷了經、孕、胎、產、乳等陰血耗損過程，經斷前后常常以腎陰虛更為明顯，故以補腎陰為基礎，滋陰中又加入少許助陽藥，為陰中求陽，使陰得陽升而可以泉源不竭；腎藏精，精血同源，腎陰虛導致肝陰不足，肝陽偏亢，疏泄失常，故須加入養血疏肝之品；滋陰藥容易阻滯氣機，配伍少量行氣活血之品，使補而不滯；脾為后天之本，后天充養先天，七七之期，先天已虛，故在此期應注重對后天的調理，陳瑩教授認為此時運用健運脾胃之品，使氣血化源充盛，臟腑氣血調和。如此方能陰陽調和，恢復健康。

陳瑩教授自擬方劑更年安神湯，具體藥物組成如下：丹參10 g，熟地12 g，白術10 g，山藥10 g，遠志15 g，枸杞子15 g，五味子10 g，山茱萸20 g，淫羊藿10 g，菟絲子12 g，合歡花15 g，當歸10 g，茯苓12 g，牡蠣40 g，龍骨35 g，酸棗仁12 g，白芍10 g。以六味地黃丸中三補：熟地，山藥，山茱萸肝脾腎并補，以補腎之陰精為主；以四物湯中熟地，白芍，當歸補益營血，枸杞子養血補精，使得精血互化，菟絲子，淫羊藿寓意陽中求陰；白術，茯苓共奏健脾之效；遠志交通心腎，使心火得以下濟于腎水，使腎水不寒，腎水得以上滋于心，而使心火不亢逆；合歡花疏肝解郁且安神；酸棗仁補腎寧心安神，五味子、牡蠣、龍骨收斂固澀且潛陽安神；運用丹參行氣活血，使全方具有補而不滯，斂而不瘀，臨證之時根據患者具體癥狀加減。

4 病例舉隅

患者孫某，女，51歲，已婚，以“烘熱汗出伴失眠2年，加重2個月”為主訴。于2018年2月28日初診，患者絕經2年伴烘熱汗出，每日數次，失眠，近2個月因工作壓力增大癥狀加重，影響日常生活遂來就診。現癥見：腰膝酸軟、手足心熱、煩躁易怒、納差、便溏、小便尚可。孕4產1人流3。既往健康。無藥物食物過敏。舌脈：舌質稍紅略胖大，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：絕經綜合征；中醫診斷：經斷前后諸證(肝腎陰虛兼脾弱)；治療原則：滋補肝腎、理氣健脾；藥用更年安神湯加減：女貞子10 g，墨旱蓮10 g，白扁豆10 g，柴胡6 g，首烏藤25 g；14劑水沖服，早晚飯后溫服，并囑服用中藥期間注意調暢情志，禁煙酒,忌食生冷，油膩，辛辣刺激之品。

2018年3月13復診：服藥后自覺烘熱汗出、失眠等癥狀明顯減輕，仍感腰酸，予前方加杜仲10 g。14劑。

2018年3月27日三診：患者自訴現無特殊不適,予上方14劑，以鞏固療效。服藥后電話隨訪3個月，未見復發。

按：患者年過半百，腎氣逐漸衰退，任脈虛，太沖脈衰少，故絕經?；颊咝薪洈的旰难獋?，墮胎數次，使腎陰虧虛，陰陽失和發為本病。腎陰不足，陰不斂陽，使得虛陽上越，故見烘熱汗出；陽不入陰，故失眠；憂思焦慮暗耗營陰，故其癥狀加重；腰為腎之府，腎陰虧虛導致腰府失于濡養，故腰膝酸軟；水不涵木，致肝腎陰虛，陰虛陽亢，故易怒；情緒不暢，肝氣郁結，肝失疏泄，故煩躁；素體脾弱，加之憂思傷脾，脾失健運，故便溏；陳瑩教授四診合參后診斷為經斷前后諸證；證屬肝腎陰虛兼脾弱；予更年安神湯。因患者陰虛較重故在此方基礎方加入二至丸加強滋補肝腎之陰的功效；睡眠欠佳故加入養心安神的首烏藤；心煩易怒故加入疏肝解郁的柴胡；便溏故加入健脾除濕的白扁豆；服藥后癥狀明顯緩解。二診癥狀好轉但仍感腰酸，加入杜仲10 g，因其歸肝腎經，主治肝腎不足所致之腰膝酸軟。三診基本痊愈。

5 小結

女子七七之年，腎氣漸衰，腎陰陽易失調，經斷前后諸證多見。陳瑩教授抓住此病發生發展機制，結合多年臨床經驗和所學中醫理論知識，自擬更年安神湯，使腎之陰陽平衡，肝調脾健，臨床效果顯著。陳瑩教授認為女性平時應注意顧護脾胃，調暢情志，適度鍛煉，對廣大女性平穩度過更年期大有裨益。