宮腹腔鏡下疊瓦式縫合+圓韌帶縮短術修復子宮憩室的療效觀察

韓玉英 王慶一 林樹瑩

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡下疊瓦式縫合+圓韌帶縮短術對剖宮產術后子宮切口憩室患者月經恢復情況、宮內妊娠率及復發率的影響。 方法 選擇2016年1月～2018年1月在我院婦科治療的子宮切口憩室患者112例，依據手術方式不同分為實驗組56例和對照組56例，實驗組行宮腹腔鏡下聯合愛惜邦不可吸收線疊瓦式縫合子宮切口憩室+圓韌帶縮短術，對照組單純行宮腹腔鏡聯合修補術式，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后陰道流血時間、住院時間、月經恢復、隨訪18個月后宮內妊娠率及復發率。 結果 兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后陰道流血時間、住院時間、月經恢復情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組隨訪18個月內復發3例，復發率為5.36%，對照組復發13例，復發率為23.21%，復發率明顯高于實驗組;實驗組術后18月內46例宮內妊娠，1例剖宮產瘢痕部位妊娠，3例失訪。對照組33例宮內妊娠，3例剖宮產瘢痕部位妊娠，2例失訪。實驗組宮內妊娠率（82.14%）高于對照組（58.93%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論宮腹腔鏡下疊瓦式縫合+圓韌帶縮短術可減少子宮憩室復發率提高術后妊娠率。

[關鍵詞] 子宮切口憩室;愛惜邦縫線;剖宮產瘢痕部位妊娠;宮腹腔鏡聯合手術

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Shingled suture and round ligament shortening under the hysteroscopy combined with laparoscopy on the menstrual recovery， intrauterine pregnancy rate and recurrence rate in patients with uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods A total of 112 patients with uterine incision diverticulum treated in the department of gynecology in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. According to different surgical methods， they were divided into experimental group （56 cases） and control group （56 cases）. The experimental group underwent laparoscopic combined non-absorbable line Ethibond excel polybutlate coated braided polyester suture and round ligament shortening， and the control group underwent Hysteroscopy and Laparoscopy combined repair surgery. The operation time， intraoperative blood loss， first-time exhaust time， postoperative vaginal bleeding time， hospitalization time， menstrual recovery， intrauterine pregnancy rate and recurrence rate after 18 months of follow-up were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss，first-time exhaust time， postoperative vaginal bleeding time， hospital stay， and menstrual recovery between the two groups（P>0.05）. In the experimental group， 3 patients had recurrence within 18-month follow-up， with the recurrence rate of 5.36%. 13 patients in the control group had recurrence， with the recurrence rate of 23.21%.The recurrence rate in the control group was significantly higher than that in the experimental group. In the experimental group， there were 46 patients of intrauterine pregnancy within 18 months after operation， 1 case of cesarean section scar pregnancy， 3 cases of lost? follow-up. In the control group， there were 33 patients of intrauterine pregnancy， 3 cases of cesarean section scar pregnancy， and 2 cases of lost follow-up. The intrauterine pregnancy rate in the experimental group （82.14%） was higher than that in the control group（58.93%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shingled suture and round ligament shortening under the hysteroscopy combined with laparoscopy can reduce the recurrence rate of uterus and improve the pregnancy rate.

[Key words] Uterine incision diverticulum; Ethibond excel polybutlate coated braided polyester suture; Cesarean section scar pregnancy; Hysteroscopy and laparoscopy combined surgery

1911年Cameron[1]報道一死亡產婦驗尸發現子宮瘢痕處破裂，盆腹腔內充滿血液及胚胎掉至腹腔，這是一篇首次關于子宮瘢痕憩室的記載。近數年，隨著我國“全面二胎”政策的開放，剖宮產率居高不下，剖宮產術后并發癥子宮切口憩室也呈上升趨勢。子宮切口憩室是指剖宮產術后的子宮切口處產生的凹向宮腔的凹陷[2]。子宮憩室一般臨床表現為經期淋漓不盡或異常子宮出血[3]、瘢痕妊娠、女性繼發性不孕等，經常伴有腰骶部酸痛、痛經或慢性盆腔痛等其他相關臨床癥狀。隨著目前二胎政策的開放，大部分患者有再次生育的要求，若患者再次妊娠，可發生剖宮產瘢痕部位妊娠、前置胎盤、胎盤植入等，孕晚期甚至子宮破裂，嚴重威脅母親及胎兒的生命安全。因此如何手術治療子宮切口憩室已成為目前婦科界關注的熱點。2016年1月～2018年1月期間，我科行宮腹腔鏡下愛惜邦不可吸收線疊瓦式縫合子宮切口憩室+圓韌帶縮短術治療子宮切口憩室，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2016年1月～2018年1月收治的子宮切口憩室患者112例，按不同的手術方式分為實驗組與對照組，各56例;其中實驗組年齡26～36歲，平均（31.15±3.42）歲，流血時間11～18 d，平均（14.34±2.29）d;對照組年齡24～37歲，平均（31.36±3.49）歲，流血時間9～18 d，平均（14.12±2.14）d;兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準? 所有要求手術者均有生育要求，并且滿足以下條件：（1）婦科經陰道彩超可見剖宮產切口位子宮前壁下段楔形液性暗區;（2）年齡20～40歲;（3）符合中重度子宮切口憩室診斷標準，有手術指證[4];（4）手術方案經醫院倫理委員會批準，且患者或家屬簽署知情同意書。（5）臨床表現：術前月經正常，剖宮產術后，患者月經周期正常，但出現月經經期延長或淋漓不盡等典型癥狀[5]。

1.2.2 排除標準? （1）符合輕度子宮切口憩室者[4];（2）合并子宮內膜病變如子宮內膜息肉者等;（3）婦科惡性腫瘤者;（4）血液系統相關疾病者;（5）心肝腎功能不全者。

1.3 方法

實驗組麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾;常規氣腹形成后經臍緣下插入腹腔鏡;在左側髂前上棘內側1.5 cm處穿刺1 cm穿刺孔，平臍右10 cm處穿刺1 cm穿刺孔;窺器暴露宮頸，常規消毒陰道，行宮腔鏡檢查宮腔及宮頸情況;在腹腔鏡下分離盆腔各處粘連恢復正常盆腔結構，下推開膀胱反折腹膜，宮腔鏡引導下明確憩室位置，愛惜邦不可吸收線疊瓦式縫合閉合子宮切口憩室，微喬線縫合關閉腹膜，予生理鹽水充分沖洗盆腔及腹腔并吸凈沖洗液，明確創面無滲血;并以愛惜邦不可吸收線縫合縮短雙側圓韌帶使子宮呈前傾前屈位;再次置入宮腔鏡，檢查憩室處平整，并以雙極電刀切除憩室處絮狀內膜并電凝使其平整;再次檢查腹腔鏡下術野創面無活動性出血;術畢，取出穿刺管套，護士清點器械無誤，放凈腹腔鏡氣體，縫合切口關腹。對照組手術步驟相同，但是用可吸收微喬線縫合子宮憩室，不處理雙側圓韌帶。

1.4 觀察指標

（1）記錄患者手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、術后陰道流血持續時間及住院時間，并計算其平均值;（2）月經情況恢復評價[4]，顯效：月經經期在7 d內;有效：月經經期較手術前減少2 d以上，但仍大于7 d;無效：月經經期時間無明顯變化;（3）術后隨訪18個月，觀察術后正常宮內妊娠率及剖宮產切口妊娠率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行數據分析;其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后基本指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后陰道流血時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者月經時間恢復效果比較

實驗組和對照組月經時間恢復總有效率分別為92.86%和87.50%;兩組患者月經時間恢復效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者宮內妊娠率和復發率比較

實驗組隨訪18個月內，復發3例，復發率為5.36%，對照組復發13例，復發率為23.21%，復發率明顯高于實驗組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組術后18月內46例宮內妊娠，1例剖宮產瘢痕部位妊娠，3例失訪。對照組33例宮內妊娠，3例剖宮產瘢痕部位妊娠，2例失訪。實驗組宮內妊娠率（82.14%）高于對照組（58.93%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮切口憩室為剖宮術后切口處長期愈合不良，導致剖宮產術瘢痕處發生凹陷，目前臨床醫生認為病因可能為在剖宮產手術過程中，子宮切口位置選擇不當，過高或者過低，縫合時切口處的上下肌肉組織厚薄不一，切口處上下部位肌肉組織復位不良，切口縫合過密至切口處組織缺血壞死，均可導致憩室的形成[6]。

中重度子宮切口憩室患者臨床癥狀多為經期淋漓不盡或異常子宮出血[3]、瘢痕處妊娠、女性繼發性不孕、腰骶部酸痛、痛經或慢性盆腔痛等。越來越多的瘢痕子宮患者將面臨再次非正常妊娠的風險，如剖宮產后子宮瘢痕處妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等風險，均可嚴重威脅母兒生命安全。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar prengncy，CSP）[7]，有研究顯示占異位妊娠的6.1%。臨床上CSP常被誤診宮內早孕而行人流術，術中常發生致命大出血，為挽救生命而被迫行切除子宮，使患者失去生育功能。由于瘢痕處所剩肌層菲薄，常伴結締組織或血管增生，隨妊娠進展，絨毛可粘連甚至植入肌層，嚴重者可穿透子宮，進而發生子宮破裂。此外，有研究發現子宮切口憩室是再次妊娠時發生子宮破裂的另一個危險因素[8]。術后子宮切口憩室的發生將嚴重影響患者的生活質量，嚴重時危及生命安全，應及時診治[9]。

目前子宮切口憩室的治療方案包括藥物治療及手術治療。多數研究者認為藥物治療存在服藥時間長，依從性差，副作用多，且作用有限，停藥后癥狀易反復;另有文獻報道[10]，藥物治療難以改變憩室結構，最終常仍需手術解決[11，12]等問題;另外，有再生育的要求者或希望能徹底改善癥狀者，常選手術治療[13]。

目前子宮切口憩室的手術方式繁多，包括子宮切除術、宮腔鏡下憩室電切術、開腹憩室修補術、腹腔鏡下憩室修補術、經陰道憩室修補術、宮腹腔鏡聯合憩室修補術、腹腔鏡監視下經陰道修補術等，最近婦科界專家越來越推崇宮腔鏡及腹腔鏡聯合下修補子宮切口憩室，但是各有各的方法。

我科王慶一主任總結多年臨床經驗及經過大量查閱有關文獻后，經過多年嘗試對子宮切口憩室患者總結出其獨有的一手術方式：宮腹腔鏡聯合下不可吸收線愛惜邦疊瓦式縫合子宮憩室+圓韌帶縮短術修補子宮切口憩室，得到顯著的臨床效果。此手術創新的科學根據如下：首先，有研究[14]表明宮腹腔鏡聯合手術，宮腔鏡指引下能清晰看見子宮切口憩室的大小，并在宮腔鏡光源的指引下，精確定位子宮切口的位置，避免損傷膀胱。

最近有研究表明后位子宮的子宮切口憩室發生率明顯高于前位子宮[15]，甚至有文獻報道后位子宮發生子宮切口憩室的概率為前位子宮2倍[16]。研究者分析原因可能為子宮[17-19]后傾后屈位使子宮前壁過度拉伸，進而導致剖宮產切口處所承受張力有所增加，切口處受到牽拉，附近的血供也受到不同程度影響;另外后傾后屈位的子宮惡露排出不暢，長時間陰道流血易繼發感染，影響子宮切口的愈合;同時切口處積血使局部壓力增大，內膜逐漸向菲薄的肌層膨出，進而形成凹陷。故我科專家總結出手術當中同時用不可吸收線愛惜邦行圓韌帶縮短術，使后傾子宮永久變為向前傾，有利于術后切口的愈合。

本科室專家們嘗試多年腹腔鏡下瘢痕憩室“折疊對接縫合法”[20]后，最近幾年延伸出—不可吸收線愛惜邦疊瓦式縫合子宮切口憩室。美國強生愛惜邦縫線為不可吸收縫合線，該產品是由聚對苯二甲酸乙二酯制成的外科用非吸收性多股縫線。此術式在腹腔鏡下推開膀胱返折腹膜，宮腔鏡下精確定位子宮切口憩室，不切除原憩室，仿原始建房有層次的向內疊瓦式折疊縫合子宮切口憩室。

有研究表明，剖宮產術后形成子宮憩室的婦女經期延長與子宮切口憩室的大小及此處長期慢性炎癥刺激有關[21]，孕晚期發生子宮破裂的風險可增加5%，再次懷孕的概率下降10%[22]，甚至導致繼發性不孕，繼發性不孕的原因可能為月經淋漓不盡可導致卵泡期宮頸黏液改變，長期慢性炎癥刺激而降低生育力，降低精子通過宮頸管的能力力或抑制受精卵宮腔著床過程[23]。

本研究結果顯示，實驗組隨訪18個月內復發3例，復發率為5.36%，對照組復發13例，復發率為23.21%，復發率明顯高于實驗組;實驗組術后18月內46例宮內妊娠，1例剖宮產瘢痕部位妊娠，3例失訪。對照組33例宮內妊娠，3例剖宮產瘢痕部位妊娠，2例失訪。實驗組宮內妊娠率（82.14%）高于對照組（58.93%），差異有統計學意義（P<0.05）。故本研究得出宮腹腔鏡聯合下不可吸收線愛惜邦疊瓦式縫合子宮憩室+圓韌帶縮短術可降低子宮切口憩室的復發率，提高患者術后宮內妊娠率，降低切口妊娠率及遠期子宮破裂的風險。故宮腹腔鏡疊瓦式縫合子宮憩室+圓韌帶縮短術治療子宮切口憩室值得推廣。

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（收稿日期：2019-08-05）