商業保險公司經辦云南大病保險服務淺析

劉云飛

摘要： 2012年8月，國家發改委等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險開始在全國推廣。2015年國務院發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，旨在完善大病保險籌資機制，提高大病保險保障水平。到2016 年底，大病保險已覆蓋城鄉居民超過 10.5億人，已經成為我國多層次基本醫療保障體系的重要一環。云南省從2010年初開始著手研究建立全省統一規范的城鎮居民大病保險制度，2015年12月《云南省全面推進城鄉居民大病保險實施方案》發布，目標為實現市級統籌，提高費用報銷比例。2015年云南省城鄉居民大病保險籌資總額達到10.63億元，覆蓋全省16個州市。商業保險公司經辦大病保險業務，旨在發揮市場作用和公司自身專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，減輕患者就醫負擔，需要加快推動商業保險公司經辦云南大病保險服務。

關鍵詞： 商業保險 大病保險 籌資體系 政府支持

一、云南大病保險經辦情況

為深化醫療體制改革，云南省保險業扎實推進大病保險和商業健康保險等各項業務發展，加強醫保經辦管理能力建設，發揮商業保險在多層次醫療保障體系中的重要作用。2017年云南省共建立了373個大病保險服務網點，實現了已開辦大病保險的縣區全覆蓋。除玉溪外的15個州市均委托保險公司為城鄉居民基本醫保參保群眾提供大病保險服務，覆蓋4023.1萬參保城鄉居民，覆蓋率已達92.8%。城鄉居民大病保險累計賠付支出達到13.02億元，共計賠付61.48萬人次。其中中國人保和中國人壽承辦了90%的業務。

據人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心 《2016 年全國醫療生育保險運行分析報告》統計，2016 年云南城鄉居民大病患者的實際保障水平約為63%，其中基本醫保實際保障水平約為37% ，大病保險在基本醫保的基礎上提高了約 26個百分點的保障水平，居于全國中上水平。2018年云南健康險業務原保險保費收入 91.33 億元，增長 18.6%;賠款及給付 44.88 億元，增長18.8%。

商業保險公司承辦大病保險，與社保基金一起合力為人民群眾建立強有力的醫療保障。商業保險公司的補償賠付在一定程度上緩解了人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。大病保險在縮小城鄉社會發展差異、逐步提高居民保障水平，與城鄉居民基本醫保、城鄉醫療救助等社會保障體制有機銜接等方面做出了貢獻，并成為多層次醫療保障體系的重要組成部分。自商業保險公司承辦大病保險以來，積極配合當地政府做好各項醫保服務與管理工作，如組建醫保服務人員隊伍、建立醫保服務網點或與當地醫保部門合署辦公，一些機構更是成立了專門的巡查隊伍，定期同當地社保局聯合到各醫院、藥店進行巡查，有效保證了城鄉居民醫療保險基金的安全使用，在一定程度上提升了商業保險的品牌形象。

二、大病保險發展面臨的困境與挑戰

雖然云南省大病保險的發展已經取得長足的進步，但它的發展還是遇到了一些困難與挑戰。一是大病保險的商業化運作沒有得到地方主管部門的廣泛認可。商業保險公司營利性動機與社會基本醫療非營利性之間的矛盾，使得一些地方政府，特別是政府財政部門對商業健康保險的參與存有戒心，部分參保居民也會對其產生懷疑。二是大病醫保制度的持續發展能力有限。從目前的市場格局來看，主要還是中國人壽和中國人保這兩家國企參與，其他市場主體參與的熱情不高。云南各地政府在招標環節中，均不對人均保費、賠償條件等承保條件進行報價，而是對項目的運營成本和利潤率進行報價，對于市場規模大的主體優勢明顯。大病保險的招標報價方式和政府自行擬定承保條件的情況，有悖于商業運作的初衷，直接導致了商業保險公司不能實現保本微利的經營目標。如2018年云南省財險公司健康險賠付率已達92.9%，綜合賠付率為105.2%，已經是虧損狀態。更大規模的健康險如此，大病保險的虧損情況更糟。商業保險公司的參與熱情和可持續能力都受到極大的挑戰。三是商業保險公司無法有效地對定點醫療機構進行監管。商業保險公司在經辦大病保險業務中，并沒有醫療服務的定價權，無法對醫療機構進行有力的監督，也無法通過市場談判來壓低醫療產品的價格，沒有行政處罰權對醫院的違規行為處罰。雖然有嚴格監管醫療機構行為的動力，但手段和效力還有待實踐的檢驗。

三、商業保險公司大病保險經營中存在的不足

在商業保險公司承辦大病保險中，部分商業保險公司對推動大病保險并無明確指引及措施，存在經營管理理念與監管要求仍有一定距離、經營風險重視程度仍不足、專業性仍需提升等不足。

一是經營管理理念與監管要求仍有一定距離。從大病保險開始試點，到逐步開展大病保險業務，再到監管檢查發現部分共性問題，期間有2年的時間對照監管要求逐步完善大病保險經營的各項條件，但大病保險的經營基礎仍然十分薄弱，部分商業保險公司對于監管要求的指定動作也未做到位，如獨立核算不完整、信息系統建設不到位等問題，需要商業保險公司提高運行效率與準確性，提高風險防范能力，保證正常運營。

二是對經營風險重視程度不足。商業保險公司參與大病保險經辦，首先看重的是大額保費來源，并且以常規險種經營的思路看待大病保險，忽視了大病保險可能存在的經營風險與經營特性。大病保險有別于一般的財產險和壽險，業務流程、費用結算流程均存在差異，對于與社保系統的對接有相關的要求，承保機構對于參保人數據信息未能掌握，風險管控能力不強。

三是大病保險專業性未突出。大病保險的經營需要一定的專業性，對專業團隊、服務等有較高的要求。受人員編制、費用以及公司實際經營狀況等因素影響，大病保險專屬服務隊伍建設薄弱，經營規模偏小的機構均以兼職員工為主，無法滿足大病保險項目的服務和管理需要。部分經營單位對監管要求的一站式結算、醫院巡查、醫療費用審核等工作由于成本的控制難以做到位;對當地機構參保人、定點醫院情況不了解，也缺乏專業人才設計配套服務保障方案。

四、推動大病保險發展的策略

十九大報告明確要求 “完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”。“健康中國2030”中指出要進一步健全重特大疾病醫療保障機制，加強基本醫保、城鄉居民大病保險、商業健康保險與醫療救助等的有效銜接。而從健康扶貧的視角來看，2018年云南省農村貧困人口179 萬人，要實現精準扶貧，預防和解決“因病致貧返貧”難題，必須充分發揮醫療保險尤其是大病保險在扶貧工作中的重要作用。

一是完善大病保險制度籌資體系。大病保險基金是大病患者獲得賠付的重要保證，也是制度運行的關鍵基礎，因此大病保險的持續健康發展有賴于籌資的可持續性。建立完善的制度籌資體系，要立足于長遠發展的角度，一方面要逐步剝離大病保險對基本醫療保險基金結余的依賴性，構建單獨的籌資體系;另一方面要根據經濟發展的要求，提高人均籌資水平，確定“多元”的籌資渠道。“多元”不僅體現在資金來源的多渠道，也允許不同地區籌資責任的差異性。目前大病保險籌資標準較低，云南大多數地區在20元到40元之間，如2018年紅河人均籌資標準由30元提高至38元;2017年文山新農合大病保險人均籌資標準35元，麗江農村居民大病保險人均籌資標準30元。現有籌資標準不會給籌資主體帶來過重的負擔，個人、地方政府、中央財政可以選擇按比例共同籌資，也可動員社會資源，接受企業、名人、慈善基金組織等社會力量的捐助。考慮到云南省各州市經濟發展水平、制度完善情況的不一，經濟條件較好的地區可以規定由參保者獨自承擔，以強化個人的繳費責任;人均可支配收入較低的地區繳費責任則應向政府傾斜，以增強制度的公平性。隨著大病保險的發展，選擇適當時間實現云南省級統籌，不斷增加大病保險的抗風險能力。

二是各級政府要創造良好的外部環境。商業保險公司經辦大病保險業務，提高管理效率離不開定點醫療機構的配合與支持，需要各級政府轉變觀念，創造良好的外部環境。各級地方政府要大力支持保險公司的經辦服務，同時加快推進醫療衛生體制的改革，兼顧商業保險公司和定點醫療機構的利益;各級監管部門要長遠規劃，鼓勵適當競爭，防止惡心競爭，要求各保險公司按照行業真實合理的成本標準應標，防止公司為了中標惡意壓縮利潤空間，造成經營大幅虧損，項目無法長期穩定運行。各級衛生行政部門要積極與商業保險公司進行深度合作，吸收商業保險公司參與醫保方案的制定，并配合保險公司努力抑制不合理的醫療行為。同時提升基層醫院的報銷比例，嚴格轉診制度，鼓勵群眾優先到基層醫院看病，從而有效地緩解各級醫院優質醫療資源不平衡的矛盾。

三是商業保險公司應加強基礎建設，提升服務及管控能力。商業保險公司要及時總結基層機構開辦大病及健康保險的相關經驗，理順業務流程及管理規范，建立統一的服務標準，并強化對機構的業務指導和檢查，規范化運營;指導基層機構與當地醫保部門聯合，建立醫療審核、巡查制度，建立醫療機構評審機制，發揮風險管控作用。通過進一步深化信息技術應用支持，提高大病保險的理賠管控和醫療費用智能化審核水平，強化和擴大系統外延功能，積極引入新技術應用，如移動巡查跟蹤、賠案網上查詢，提高理賠效率和客戶服務水平。聯合社保、衛生等政府管理部門，進一步深入開展醫療巡查工作，介入醫療方案和診療過程管理，并強化稽查和事后追責的懲處力度，有效防范過度、虛假醫療，完善后續醫療數據積累和挖掘。商業保險公司應協同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業保險產品。

（作者單位：中國人民財產保險股份有限公司曲靖市分公司）