《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考(2018 版)》解讀

于靜淼 陳濤 呂學(xué)敏

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童常見疾病之一，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位。超聲檢查是DDH早期診斷的首選影像學(xué)方法。美國超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會(American Institute of Ultrasound in Medicine， AIUM)、美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)、小兒放射協(xié)會(Society for Pediatric Radio-logy，SPR)和超聲影像醫(yī)師協(xié)會(Society of Radiologists in Ultrasound，SRU)近期發(fā)布了《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考(2018 版)》[1]。現(xiàn)對其內(nèi)容加以介紹并進行解讀：

一、前言

制定該實踐參考的目的在于幫助醫(yī)生應(yīng)用超聲檢查評估DDH，從而最大限度地提高與髖臼形態(tài)、股骨頭位置和穩(wěn)定性有關(guān)的髖關(guān)節(jié)異常診斷率。

超聲檢查是對不成熟髖關(guān)節(jié)進行影像診斷的首選方法。超聲檢查能夠直觀呈現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的軟骨及其他構(gòu)成部分，同時可動態(tài)評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在股骨頭骨化后，超聲的應(yīng)用價值減小。對于6個月及以上嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)，X線診斷更加可靠，除非超聲仍可清晰顯示股骨頭與髖臼(包括Y形軟骨)的關(guān)系。

二、適應(yīng)證、禁忌證和檢查時機

DDH最主要的發(fā)病高危因素之一是女嬰且出生時單臀先露，其二是家族病史，即嬰兒的父母中一方和(或)嬰兒的兄弟姐妹患有DDH。

以下為超聲檢查嬰兒髖關(guān)節(jié)的明確適應(yīng)證，但不限于此：(1)體格檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有異常或有可疑陽性發(fā)現(xiàn)；(2)有DDH家族史；(3)出生時臀先露；(4)神經(jīng)肌肉病變；(5)DDH治療過程中的監(jiān)測。

以下為超聲檢查嬰兒髖關(guān)節(jié)的相對適應(yīng)證，但不限于此：(1)出生前羊水過少；(2)其他如產(chǎn)前體位等引起的宮內(nèi)因素。

超聲檢查嬰兒DDH沒有絕對禁忌證。但如前言所述，當(dāng)股骨頭骨化時X線診斷更加可靠。低齡嬰兒髖關(guān)節(jié)生理性松弛，因此不建議采用超聲檢查年齡<6周嬰兒的髖關(guān)節(jié)，除非體格檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異常。

三、人員資格和職責(zé)

參見AIUM正式聲明(詳見AIUM官方網(wǎng)站 www.aium.org)，其中包括超聲實踐標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則以及相關(guān)醫(yī)生培訓(xùn)的認(rèn)證指南。

四、檢查的書面申請

超聲檢查申請單須由了解患兒臨床情況的醫(yī)生提交，確保臨床信息準(zhǔn)確且易于解讀。

超聲檢查的書面申請單或電子版申請單應(yīng)提供足夠的嬰兒相關(guān)臨床信息，同時必須是出自臨床醫(yī)生或持有相關(guān)執(zhí)照的醫(yī)療服務(wù)提供者。所附臨床信息應(yīng)該由了解患兒臨床情況的醫(yī)生或持有相關(guān)執(zhí)照的醫(yī)療服務(wù)人員提供，且應(yīng)符合相關(guān)法律和法規(guī)。

五、檢查規(guī)范

應(yīng)對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均行超聲檢查，并且包括2個層面，即嬰兒放松狀態(tài)下的標(biāo)準(zhǔn)冠狀面和屈髖時加壓、未加壓的水平面。通過上述2個層面的檢查結(jié)果評估髖關(guān)節(jié)的位置和穩(wěn)定性以及髖臼形態(tài)。如果完成檢查但無法評估髖關(guān)節(jié)的位置、穩(wěn)定性和形態(tài)中的任一內(nèi)容，應(yīng)在結(jié)果報告中注明。行超聲檢查髖關(guān)節(jié)時允許嬰兒取仰臥位和側(cè)臥位。

髖關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)評估需在嬰兒放松狀態(tài)下進行。通過加壓(后推)使嬰兒髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)彎曲以及大腿內(nèi)收(即Barlow試驗)從而評估股骨頭的穩(wěn)定性。如股骨頭不完全脫位或完全脫位，可通過外展外旋髖關(guān)節(jié)(Ortolani試驗)評估是否可復(fù)位。評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時應(yīng)使嬰兒持放松狀態(tài)，這一點很重要。在檢查過程中給嬰兒喂食可以增加嬰兒的舒適感，提高嬰兒對檢查的配合度。當(dāng)嬰兒佩戴Pavlik挽具或其他固定支具時不行加壓動作，除非臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要。

冠狀面與嬰兒身體基本平行。行髖關(guān)節(jié)冠狀面檢查時在此基礎(chǔ)上將超聲探頭上緣轉(zhuǎn)動(通常向后轉(zhuǎn)動)10°～15°，可見一個斜冠狀面，其影像中髂骨變得平直，繼而調(diào)整探頭的方向使髖臼的最深部分也能夠顯示(包括清晰的Y形軟骨和后方坐骨)，即得到標(biāo)準(zhǔn)冠狀面影像。

標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)冠狀面影像應(yīng)清晰顯示平直的髂骨、盂唇尖部和從髂骨到Y(jié)形軟骨的過渡部位(圖1)。標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)冠狀面為生理狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)中立位(屈曲15°～20°)或屈曲位。應(yīng)注意其中股骨頭的位置和移位。在髖關(guān)節(jié)中立位冠狀面評估髖臼形態(tài)并通過測量髖臼α 角(正常情況下髖臼α 角≥ 60°)、股骨頭覆蓋率加以判斷，也可在此平面應(yīng)用加壓動作。

行髖關(guān)節(jié)水平面檢查時要求髖關(guān)節(jié)屈曲90°。水平面是相對人體而言的橫軸面(等同于CT軸向影像的平面，圖2)，此時探頭基本與股骨干平行，在影像前方看到股骨干，其遠(yuǎn)端為枕于坐骨上的股骨頭。在嬰兒放松狀態(tài)下外展和內(nèi)收其髖關(guān)節(jié)檢查股骨頭位置。使探頭與股骨干保持平行且位于后外側(cè)，以便在髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收位(Ortolani試驗和Barlow試驗)得到超聲影像。通過輕柔推壓髖關(guān)節(jié)評估其穩(wěn)定性。如果在輕柔的推壓下股骨頭與髖臼后側(cè)的關(guān)系發(fā)生變化，則判斷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。再次強調(diào)，當(dāng)嬰兒佩戴Pavlik挽具或其他支具時不進行加壓動作，除非臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要。

C-關(guān)節(jié)囊；G-臀肌；H-軟骨成分的股骨頭；IL-髂骨；IS-坐骨；L-盂唇；TR-Y形軟骨

圖1嬰兒髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲影像

G-臀肌； H-軟骨成分的股骨頭；L-盂唇；IS-坐骨；FM-股骨干骺端

圖2嬰兒髖關(guān)節(jié)水平面超聲影像

六、檢查時機的調(diào)整

主管醫(yī)生可以根據(jù)具體情況和臨床需要調(diào)整超聲檢查的時機，如在DDH治療過程中或治療后。

七、檢查報告的撰寫要求

對超聲檢查結(jié)果的描述及診斷記錄應(yīng)永久保存。超聲檢查結(jié)果與以往相關(guān)影像學(xué)研究的對照可能對疾病的診斷有幫助。對正常病例應(yīng)記錄并測量數(shù)值及其變化情況。報告須包括患兒個人信息、超聲儀器證明、超聲檢查日期、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)超聲影像、影像方向以及是否應(yīng)用加壓動作。一份正式的超聲檢查報告(最終報告)還應(yīng)包括患者的醫(yī)學(xué)檔案，說明髖臼形態(tài)、股骨頭位置及穩(wěn)定性。

對超聲影像的保存應(yīng)符合臨床需要和相關(guān)法律法規(guī)。

八、儀器說明

行DDH超聲檢查須應(yīng)用線陣探頭，以使聲束可有效穿透軟組織，并遵循國際輻射防護最優(yōu)化原則(as low as reasonably achievable，ALARA)，即在保證取得必要超聲診斷信息的同時，用盡量小的聲強和盡量短的時間完成檢查。

九、質(zhì)量控制、安全、感染控制和患者教育

有關(guān)質(zhì)量控制、患者教育、感染監(jiān)控和安全的政策及程序應(yīng)遵照AIUM提出的有關(guān)超聲實踐認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)和指南。

儀器性能監(jiān)控應(yīng)該遵照AIUM制定的有關(guān)超聲實踐認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)和指南。

十、總結(jié)

AIUM于2003年首次提出《AIUM 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐指南》，并于2008年、2013年和2018年分別進行修改，2018年將該指南更名為《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考》。與其2013年版本相比，本版中有變動的部分主要包括以下內(nèi)容：將題目中的“指南”改為“參考”；將DDH發(fā)病的兩大高危因素提到首要位置，并對適應(yīng)證的內(nèi)容進行細(xì)化；進行一般檢查的時間由“出生后3～4周后”改為“出生6周后”，并將“高危因素患兒超聲檢查時間”去除；調(diào)整了加壓動作的實施順序，使之更加便于理解和操作；多次強調(diào)當(dāng)嬰兒佩戴固定支具時一般不施以加壓；強調(diào)超聲探頭與患兒身體的方位關(guān)系而不是于皮膚表面的位置；強調(diào)必須使用線陣探頭；要求超聲檢查報告中的影像內(nèi)容更加全面；強調(diào)前后超聲檢查結(jié)果的對照對于診斷的重要性；文字表達更加明確，用詞更加嚴(yán)謹(jǐn)，刪除了重復(fù)內(nèi)容。