后踝骨折的治療與研究進展

廖明新 王巖

在所有的踝關節骨折中，后踝骨折的發病率為7%～44%[1-3]。臨床上單獨后踝骨折并不常見，往往伴有內、外踝骨折和(或)下脛腓聯合損傷[4-5]。近年來，國內外學者先后對后踝骨折進行了大量的研究，進一步闡述了后踝骨折的CT分型、手術治療指征、固定方式及預后。后踝骨折形態多樣，目前治療方案存在較多爭議，預后差異較大。本研究通過分析既往后踝骨折生物力學及臨床研究結果，圍繞后踝骨折的形態學特點與分型、手術相關因素、手術入路及內固定方式、預后進行綜述，以期提高對后踝骨折的認識，減少術后并發癥，改善預后。

一、后踝骨折的形態學特點與分型

早期后踝僅指Volkmann結節，現多泛指脛骨遠端后緣。后踝較脛骨遠端前緣更向遠端延伸，因此脛骨遠端關節面存在輕度的前傾，前傾角為81°±3°。早期多通過X線片來了解后踝骨折的病理解剖和形態學特點，但X線片能夠提供的信息較少，無法精確地反映后踝骨折的形態學特點，對后踝骨折治療的指導意義較小[6-8]。隨著CT平掃及三維重建CT在臨床的廣泛應用，后踝骨折的形態學特點逐漸為人們所了解。已有很多學者結合各自的臨床經驗總結出后踝骨折的CT分型系統，對后踝骨折臨床治療方案的選擇提供了指導性意見[9-15]。

隨著影像技術的不斷發展，后踝骨折的術前評估從X線檢查逐漸轉向更加精確的CT檢查。后踝的CT分型也逐漸被廣大臨床醫生所接受并在臨床實踐中應用。無論是術前制定治療方案，還是術后評估臨床療效，臨床醫生都更傾向于參考踝關節CT掃描及三維重建影像資料[8-9，17，20-22]。

二、后踝骨折手術治療的相關因素

盡管目前關于后踝骨折的病理形態及發生機制的臨床研究及生物力學研究較多，但是后踝骨折的手術治療指征仍存在爭議[8，17，21，23-27]。目前，被大多數的臨床醫生所接受的后踝骨折的手術指征為踝關節側位X線片上骨折塊的大小超過脛骨穹隆的25%，移位超過2 mm，踝關節不穩定，距骨向近端、后方脫位[2，21，23-26，28-31]。

之所以將25%作為是否進行手術治療的參考值，是基于一些基礎與臨床研究的結果[30，32-35]。早期研究發現，當后踝關節面減少25%以上，脛距關節的接觸面積會減少4%～35%，且隨著后踝骨折塊面積的增大，脛距關節的接觸面積不斷減少[33]。小的后踝骨折塊(面積<25%)即使沒有得到復位，移位超過2 mm，踝關節的生物力學機制仍不會改變，也不會影響后期踝關節的功能[35]。De Vries等[30]對后踝骨折塊面積超過脛骨穹隆25%的患者進行手術治療，并與非手術治療的患者(面積<25%)進行比較。平均隨訪13年，發現2組的踝關節功能差異無統計學意義。然而，也有學者指出小的后踝骨折塊也需要積極的固定，因為小的后踝骨折塊也許不會導致距骨的后脫位，但是可能會導致潛在的踝關節不穩定，加速踝關節的退行性改變[2，25，36-38]；而且后踝骨折塊的固定有利于下脛腓聯合的穩定性[4，24，32]。Langenhuijsen等[36]建議在內、外踝骨折復位滿意和固定可靠的前提下，后踝骨折累及脛骨穹隆≥10%，且移位>1 mm時，即對后踝進行解剖復位并堅強內固定，最大限度地恢復關節面的平整。

鑒于X線片的局限性，通過踝關節側位X線片來評估后踝骨折塊的大小，并不能確切反映脛骨穹隆受累范圍[6，39]。隨著CT掃描技術的發展，后踝骨折的病理解剖及形態學特點被大家所熟知，而基于X線片的“25%”的參考價值正在下降[8，12，17，20，25，27，40]。在選擇后踝骨折的治療方案時，后踝骨折塊的大小、移位程度僅僅是眾多參考指標之一。

另外一個影響后踝骨折手術治療的因素是下脛腓聯合損傷。在下脛腓聯合所有韌帶中，下脛腓后韌帶提供的強度占42%。當后踝發生骨折時，下脛腓后韌帶并不會完全撕裂[37，41]。通過復位固定后踝骨折，可恢復下脛腓聯合的匹配和下脛腓后韌帶的張力，從而恢復下脛腓聯合的穩定性[12，16，20，37]。對于旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折病例，后踝骨折的復位固定比下脛腓聯合螺釘固定更有利于恢復下脛腓聯合的穩定性[37]。Levack等[20]通過復位后踝骨折間接復位下脛腓聯合，發現下脛腓聯合復位不良的發生率僅為10%；而采用下脛腓螺釘復位固定下脛腓聯合時，下脛腓聯合復位不良的發生率高達27.8%?；谏鲜鼋Y果，少數學者提出對于后踝骨折，只要下脛腓聯合的穩定性受到影響，就需固定后踝，即使是很小的后踝骨折[35-37]。

三、后踝骨折的手術入路及固定方式

后踝骨折的手術方式主要有間接閉合復位和切開復位2種，而固定方式主要有前向后螺釘固定、后向前螺釘固定及后側鋼板固定3種。長期以來，三踝骨折的治療，先是由內、外側入路固定內、外踝骨折，而后踝骨折則依賴于韌帶結構的間接復位，間接復位后使用前向后螺釘或后向前螺釘完成骨折塊的固定[16，28-29，38，42]。間接復位經皮螺釘固定患者取仰臥位，手術操作簡單，避免增加后側切口，手術創傷小。但由于間接復位術中不能直接顯露骨折部位，不能徹底清除骨折斷端的血腫和碎片，導致后踝骨折的復位不良的發生率較高[16，21，23，29]；而且螺釘固定位置異常的發生率也較高[23，43]。

相比于間接閉合復位，多數骨科醫生更傾向于采用切開復位內固定治療后踝骨折[25，37，39，44-45]。在切開復位的入路中，后外側入路是應用最廣泛的入路，臨床應用率高達83%[45]。后外側入路有助于清理骨折塊之間的碎片、血腫、骨痂及嵌入的骨膜或軟組織等，還可在直視下復位骨折塊，復位質量高，固定牢靠，臨床治療效果顯著[17，20-21，38-46]。有學者對比了不同內固定方式治療后踝骨折的效果，發現切開復位組的解剖復位(移位<1 mm)率為53.1%，間接復位組的解剖復位率僅為30.8%，且切開復位組病例的踝關節功能優于間接復位組[21]。

切開復位內固定后踝骨折術中后踝骨折塊的復位大都是通過骨折塊的近側骨皮質與脛骨遠端骨折面的對合情況來間接判斷的，或以距骨關節面為模板，將骨折塊盡量向距骨關節面推擠，使后踝與距骨緊貼來達到復位骨折塊的目的；同時，術中需反復透視來評估關節面復位情況。為了能夠在直視下復位關節面及進行內固定，提高后踝骨折的復位質量，有學者曾致力于這方面的研究和實踐，主要的方法有：(1)踝關節鏡監視下完成后踝骨折塊的復位及固定[8]；(2)經踝關節后外側入路切斷下脛腓聯合，游離腓骨遠端并向外側翻轉，從而顯露后踝并完成復位及內固定[48]；(3)通過外旋腓骨遠端，暴露脛骨腓切跡和后踝，之后采用點式復位鉗直視下復位后踝，前向后螺釘固定[49]。上述手術方式雖然都能夠在直視下復位和固定后踝骨折塊，較常規方法的復位質量更高，但僅限于獨立的研究中，可能存在較多的限制和不足，因此并未到廣泛推廣。但在某些特定的條件下，也不失為一種好的選擇。

四、影響后踝骨折預后的因素

踝關節骨折中后踝骨折是影響治療效果的重要因素。多數研究報道，涉及后踝骨折的踝關節骨折術后患者對治療的滿意程度及預后更差[2，30，33，36]。但是也有研究指出，后踝骨折并不會影響預后[20]。后踝骨折的預后與多種因素相關，包括年齡、骨折塊的大小、解剖復位、踝關節的穩定性和匹配性、關節軟骨損傷程度以及下脛腓關節的穩定性[10，24-26，28-29]。其中，解剖復位是最重要的影響因素[20，29]。Drijfhout等[29]指出，脛距關節面的非解剖復位會增加踝關節骨關節炎的發生風險，即使后踝骨折塊的大小僅占脛骨遠端關節面的5%，若骨折塊存在1～2 mm的移位，也會增加踝關節創傷性關節炎的發生率。后踝骨折塊越大，踝關節創傷性關節炎的發生率越高，治療效果越差[29]。Veltman等[45]系統分析了17篇文獻768例后踝骨折病例的病歷資料，平均隨訪44個月，發現其中16例(2%)發生創傷性踝關節炎。這一結果只是有癥狀的踝關節創傷性關節炎病例，僅有影像學表現而沒有臨床癥狀的病例暫未統計在內。

早期研究認為，踝關節創傷性關節炎是由于后踝骨折導致脛距關節面的減少和關節間壓力的增加所致[33-34]。但有研究顯示，后踝骨折并不會導致脛距關節面的減少和關節間壓力的增加，而是通過改變脛距關節的接觸方式，從而改變脛距關節面的應力分布[34，50]。Alonso-Rasgado等[50]發現，后踝骨折塊的大小由8%增加至44%時，脛距接觸面積較正常踝關節脛距接觸面積大，脛距關節面的壓力峰值未升高，但脛距關節接觸方式發生了改變。踝關節中立位及背伸20°時，脛距接觸面積增加在脛骨的前內側；踝關節跖屈30°時，脛距接觸面積增加在脛骨的內側。因此，踝關節創傷性關節炎發生的原因不是因為后踝骨折后脛距關節面接觸面積的減少和接觸壓力的增大，而是因為關節接觸方式發生了改變。

綜上所述，后踝骨折形態差異大，雖然目前存在多種分型系統，但均不能充分闡述骨折損傷機制和損傷程度，僅有部分分型對術式的選擇有指導意義。后踝骨折的分型系統仍需進一步研究。后踝骨折的手術治療，不僅要考慮骨折塊的大小、移位、形態、位置，同時還需考慮踝關節及下脛腓聯合的穩定性。X線片檢查不能提供足夠的信息以評估后踝骨折的嚴重程度，因此CT檢查是術前評估后踝骨折的必要手段。通常對后踝骨折手術治療的方式更傾向于后側切開復位內固定，通過后向前螺釘或鋼板固定，以盡可能地獲得良好的解剖復位和堅強固定。后踝骨折的預后與多種因素相關，包括患者年齡、骨折塊的大小及移位程度、是否獲得解剖復位以及韌帶損傷和軟骨損傷情況，其中是否獲得解剖復位是影響治療效果的關鍵因素。