頸后路單節段雙開門椎管成形術治療黃韌帶鈣化癥一例

樂曉峰 胡臨 劉亞軍 何達 吳昕峰 馬賽 田偉

患者女，72歲，因漸進性右側肢體發涼1年，伴走路不穩于2017年2月被收入北京積水潭醫院。現病史：1年前，在無明顯誘因出現右側肢體發涼，涉及范圍為前臂至指尖及小腿至足底，伴頭痛；后出現走路不穩、四肢無力；4個月前，出現左上肢劇烈疼痛，范圍自上臂至前臂外側，咳嗽時雙手指尖有輕微麻木感。既往無特殊病史。入院體格檢查：一般情況可，痛苦面容；右側肢體皮溫較對側低，雙側肱、橈動脈及足背動脈搏動正常；左上肢因肩疼痛抬高困難。專科檢查：四肢感覺正常；四肢肌力Ⅳ級；Hoffman征(+)，病理反射(+)，直線連足試驗(+)；頸椎日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分8分，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)8分。實驗室檢查結果未見顯著異常。影像學檢查：X線未見明顯異常(圖1)；MRI示C5-6后方脊髓受壓迫嚴重(圖2)；CT示C5-6黃韌帶區域左右對稱分布2個類圓形高密度影，邊緣規則整齊(圖3、4)。術前診斷：頸椎黃韌帶骨化或鈣化導致的合并交感神經癥狀的脊髓型頸椎病。手術治療：行全身麻醉，患者取俯臥位，使頸部充分伸展。常規消毒后，取C4-6后正中切口，暴露椎板。用磨鉆將C5兩側小關節內側椎板磨出2個側溝，再使用磨鉆將C5棘突劈開，顯露C5-6區域肥厚黃韌帶，可見內有白色粉末狀組織，去除病灶，送病理學檢查，待硬膜漸膨隆、搏動良好后在雙側棘突上鉆孔，于C5棘突間用線交叉固定1塊梯形人工珊瑚骨，解除脊髓壓迫。病理學檢查：肉眼可見2個類球形灰白色組織，均約花生米大小，含灰白色粉末狀物。鏡下檢查見纖維軟骨及膠原纖維組織伴顯著鈣化。術后1周，患者右側肢體皮溫恢復正常，可下地循直線行走，頭痛及指尖麻木癥狀消失，左上肢疼痛和抬高程度明顯改善，僅余左肩疼痛(術后左肩MRI示肩袖損傷)，四肢肌力Ⅳ+級，JOA評分14分，VAS評分2分。術后6個月四肢肌力Ⅴ級，JOA評分15分，VAS評分1分。術后12個月四肢肌力Ⅴ級，JOA評分15分，VAS評分1分。

討論患者以右側肢體發涼起病，雙側肢體血管搏動一致，后出現走路不穩以及肢體疼痛、麻木和肌力下降癥狀，影像學檢查結果示C5-6區域黃韌帶病變壓迫脊髓，故術前診斷為頸椎黃韌帶骨化或鈣化導致的合并交感神經癥狀的脊髓型頸椎病。有文獻報道，對癥狀較輕的黃韌帶鈣化患者可行口服秋水仙堿治療或無需干預[1]，故在術前有必要鑒別病灶為骨化還是鈣化。黃韌帶骨化的基本病理過程為軟骨內成骨，其病灶由韌帶區、軟骨區、軟骨鈣化區和骨化區4部分組成，軟骨鈣化區的主要成分為變性的軟骨細胞和基質，骨化區多為致密的板層骨[2]；而黃韌帶鈣化的病理過程則主要是鈣鹽晶體的沉積，其病灶主要成分為二水焦磷酸鈣鹽。由此可推測兩者的平均CT值也應有明顯差異。經測量本例患者病灶CT值為(1 100±100) Hu，與文獻報道的黃韌帶骨化灶平均CT值(547.2±131.4)Hu[3]有較大差異，故術前考慮本例患者黃韌帶骨化可能性小。關于頸椎黃韌帶骨化和鈣化，日本學者報道較多，患者大多數為60歲以上女性。有研究結果表明，黃韌帶骨化多見于下胸椎，在頸椎罕見，常累及單節段，從C1-2到C7-T1均可能受累，且受頸椎后凸畸形和后縱韌帶骨化等局部因素影響，發生機制與應力相關，其病灶多靠近后縱韌帶，與椎板粘連較嚴重，常呈鳥喙狀和土丘狀[4-5]。黃韌帶鈣化則以頸椎多見，胸椎罕見，常累及1～2個節段，主要受累節段為C4-5和C6-7，其病理機制不明確，常可合并其他關節(如膝、椎間盤、髖、恥骨聯合、肩等)的鈣鹽沉積，其病灶位于黃韌帶中央，與椎板粘連較輕，病灶多呈球狀，常雙側同時出現[6]。因此，對于本例患者，本文作者術前考慮黃韌帶鈣化可能性大，術后病理學檢查結果證實了這一推測。

患者因疼痛嚴重，手術意愿強烈，遂放棄保守治療。對黃韌帶源性頸椎病患者，既往多行單純椎板切除術或單開門椎管成形術，尚未見行雙開門椎管成形術治療的報道。有研究結果表明，椎管成形術的生物力學結果優于椎板切除術[7-8]。有系統回顧的文獻報道，椎管成形術的術后并發癥相對更少，減壓相對更安全，故在臨床應用中更受青睞[9]。關于單開門和雙開門椎管成形術的手術指征，通常認為累及3個以下節段的頸椎病變適用單開門術式，累及3個及以上節段的頸椎病則適用雙開門術式[10]，但目前仍存在爭議。2010年Hirabayashi等[11]比較了椎管成形術中單開門和雙開門術式的療效并總結了這2種術式的手術適應證，認為脊髓型頸椎病合并雙側神經根病變的患者更適用雙開門椎管成形術。因黃韌帶鈣化多造成脊髓雙側受壓迫[6]，故本文作者認為本病例更適用雙開門椎管成形術。術后本例患者恢復好，交感神經癥狀消失，患者滿意度高。

總之，當患者以肢體發涼和頭痛癥狀起病時，在排除血管病變后，應考慮脊髓型頸椎病的可能性；需采取CT或MRI等敏感性相對更高的影像學檢查方法，單純采用X線檢查易導致誤診誤治。后路雙開門椎管成形術可能更適合治療黃韌帶鈣化引起的脊髓型頸椎病。

圖1 頸椎X線側位像 圖2 頸椎MRI矢狀面像 圖3 頸椎CT矢狀面像 圖4 頸椎CT水平面像