應(yīng)用單側(cè)Isobar TLL動(dòng)態(tài)非融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

馬寧 高延征 高坤 張敬乙 余正紅 盛偉超 邢帥 呂東波

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，近年來青年患者的比例逐年增加，若治療不當(dāng)會(huì)對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的減壓融合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)術(shù)式被廣泛應(yīng)用于臨床，但從生物力學(xué)角度分析，融合及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)脊椎節(jié)段的活動(dòng)度完全喪失，改變脊柱功能單元的正常力學(xué)傳導(dǎo)，而相鄰脊椎節(jié)段承受的應(yīng)力增大可誘使脊椎退變或病情加重，進(jìn)一步發(fā)展將影響患者的遠(yuǎn)期療效[1]。另外，人工腰椎間盤置換術(shù)也被廣泛應(yīng)用于臨床，雖然該術(shù)式在恢復(fù)脊柱正常力學(xué)傳導(dǎo)及保留腰椎手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但存在手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大等不足。因此，脊柱非融合技術(shù)成為了近年來脊柱外科臨床研究的熱點(diǎn)，目前已取得了肯定的療效[2-3]。Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是以改變術(shù)后脊柱應(yīng)力傳導(dǎo)和重建脊柱功能單元的荷載分布來降低脊椎固定節(jié)段椎間盤及小關(guān)節(jié)應(yīng)力的一種動(dòng)態(tài)非融合技術(shù)[4-5]。Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可在保證脊柱穩(wěn)定性和維持椎間高度的同時(shí)，保留手術(shù)固定節(jié)段的活動(dòng)度，避免對(duì)手術(shù)對(duì)側(cè)及鄰近節(jié)段產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)還可以提供一部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的功能，有時(shí)也被作為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換的方法。對(duì)于年齡小且對(duì)腰椎活動(dòng)度要求高的單側(cè)腰椎間盤突出患者，可嘗試使用單側(cè)Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療。本研究回顧分析行單側(cè)Isobar TLL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療的40例患者的病歷資料，通過患者主觀滿意度及影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的療效。

資料與方法

一、資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為腰椎間盤突出癥且為單節(jié)段單側(cè)病變；(2)年齡25～60歲；(3)應(yīng)用Isobar TTL動(dòng)態(tài)非融合穩(wěn)定系統(tǒng)治療；(4)術(shù)前影像資料完整可靠。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)存在原發(fā)腫瘤或脊柱轉(zhuǎn)移瘤；(3)合并感染及外傷等疾病；(4)術(shù)后隨訪資料不完整或隨訪時(shí)間≤2年。根據(jù)病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2012年2月至2015年6月鄭州大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的40例腰椎間盤突出癥患者，其中男26 例，女14例；年齡(40.7±9.9)歲。單純腰椎間盤突出癥(外側(cè)型)26例，腰椎間盤突出癥伴椎間孔狹窄14例。L3/4 5例，L4/5 20例，L5/S1 15例。所有患者術(shù)前經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效。

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉滿意后，患者取俯臥位。腰部后正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露手術(shù)節(jié)段。經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變位置后，沿棘突于骨膜下剝離患側(cè)骶棘肌，顯露患側(cè)椎板間隙至關(guān)節(jié)突外緣，于固定節(jié)段相鄰的2個(gè)椎體的患側(cè)置入2枚椎弓根螺釘。對(duì)于單純椎間盤突出患者，根據(jù)具體病情行椎板開窗減壓術(shù)或半椎板切除減壓術(shù)，若存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及神經(jīng)根孔狹窄需行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除神經(jīng)根減壓術(shù)。減壓完成后放置Isobar TTL動(dòng)力棒于釘尾并安裝釘帽鎖緊。生理鹽水沖洗及徹底止血后留置引流管，逐層縫合切口。

2.術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，輔以激素、脫水、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等對(duì)癥支持治療。24 h引流量<50 ml時(shí)拔除引流管，鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在避免重體力活動(dòng)下逐步增加下床活動(dòng)時(shí)間，3個(gè)月后可去除腰圍正常活動(dòng)。

3.觀察指標(biāo)：觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較治療前后的差異。影像學(xué)參數(shù)通過JW-PACS系統(tǒng)測(cè)量，包括手術(shù)節(jié)段和相鄰上節(jié)段椎間隙高度、椎間伸屈活動(dòng)度和側(cè)屈活動(dòng)度以及腰椎前凸角(圖1)。椎間盤退變情況通過X線UCLA(University of California at Los Angeles Grading Scale)系統(tǒng)及MRI改良Pfirrmann分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[6-7]。

注：椎間隙高度為正位X線片上椎間隙上下終板連線a與b之間的距離c。椎間伸屈活動(dòng)度為過伸位X線片上椎間隙上下終板連線d與e的夾角-過屈位X線片上椎間隙上下終板連線d與e的夾角。椎間側(cè)屈活動(dòng)度為左側(cè)屈位X線片上椎間隙上下終板連線a與b的夾角+右側(cè)屈位X線片上椎間隙上下終板連線a與b的夾角。腰椎前凸角為L1上終板連線f與S1上終板連線g的夾角

圖1基于X線片的影像學(xué)參數(shù)測(cè)量方法A正位B側(cè)位

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)情況及臨床療效

手術(shù)時(shí)間(105.5±31.0)min，術(shù)中出血量(224.0±99.9)ml，住院時(shí)間(10.2±2.6)d。住院期間40例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪時(shí)間(53.6±32.3)個(gè)月。術(shù)后24個(gè)月，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，而JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高(P=0.013)，見表1。隨訪期間未出現(xiàn)因內(nèi)固定失效或相鄰節(jié)段退變需再次手術(shù)者。1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段向?qū)?cè)輕微側(cè)彎，Cobb角為16.46°，患者自訴無明顯不適，予其動(dòng)態(tài)觀察，囑患者每年復(fù)查X線1次。典型病例見圖2。

二、影像學(xué)測(cè)量參數(shù)

術(shù)后椎間隙高度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于患者術(shù)前伴有因神經(jīng)根性疼痛引起的活動(dòng)受限，神經(jīng)根減壓后疼痛均明顯緩解，術(shù)后

相鄰上節(jié)段椎間活動(dòng)度較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，固定節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前減小(P<0.05)，腰椎前凸角無明顯變化(P=0.100)，見表2。椎間盤退變UCLA分級(jí)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。隨訪期間28例患者行MRI檢查，椎間盤退變改良Pfirrmann分級(jí)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

討 論

對(duì)于保守治療無效且椎間盤退變較重的腰椎間盤突出癥患者，臨床上多采用減壓融合內(nèi)固定的方式治療。但減壓融合內(nèi)固定術(shù)后所引發(fā)的鄰近節(jié)段退變是影響患者中遠(yuǎn)期療效的主要問題。從生物力學(xué)角度分析，融合內(nèi)固定術(shù)使手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度完全喪失，脊柱功能單元的正常力學(xué)傳導(dǎo)發(fā)生變化，相鄰節(jié)段椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所受應(yīng)力增大，從而使脊柱退變加速，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎管狹窄或節(jié)段不穩(wěn)[8]。因此，動(dòng)態(tài)非融合技術(shù)成為了骨科臨床領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，臨床上使用的動(dòng)態(tài)非融合技術(shù)產(chǎn)品能夠很好地滿足脊柱的生物力學(xué)要求，限制或控制節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍，維持或恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，減少對(duì)手術(shù)鄰近節(jié)段的不良影響，可延緩或修復(fù)椎間盤退變。

本研究患者年齡較小，對(duì)術(shù)后活動(dòng)度要求較高；對(duì)于僅存在單側(cè)椎間盤突出的患者，予以完整保留對(duì)側(cè)軟組織、小關(guān)節(jié)、棘間韌帶和棘上韌帶，行單側(cè)椎旁肌肉剝離暴露手術(shù)視野，經(jīng)椎板開窗或半椎板切除徹底減壓后，置入Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。Bozkus等[9]認(rèn)為，單側(cè)椎旁肌肉剝離后行椎板減壓動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下，既可減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)又避免了對(duì)側(cè)椎弓根螺釘置入所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，降低了術(shù)后椎旁肌肉萎縮及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)費(fèi)用，縮短了患者的住院時(shí)間。保留對(duì)側(cè)脊柱功能單元的完整性及應(yīng)用動(dòng)態(tài)非融合內(nèi)固定系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)充分穩(wěn)定的同時(shí)，保留了手術(shù)節(jié)段一定的運(yùn)動(dòng)功能，使脊柱盡可能地恢復(fù)正常的活動(dòng)度和負(fù)荷傳遞。Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)一方面能很好地維持椎間隙高度，另一方面還可以通過控制脊柱異常活動(dòng)并重建脊柱功能單元載荷傳遞來達(dá)到緩解患者術(shù)后腰痛和預(yù)防相鄰節(jié)段退變加重的目的。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及JOA 評(píng)分

注：a術(shù)后24個(gè)月的數(shù)據(jù)與術(shù)前數(shù)據(jù)比較

表2 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量結(jié)果

注：a統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及范圍表示；b術(shù)后24個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)與術(shù)前數(shù)據(jù)比較

圖2患者女，34歲，腰椎間盤突出癥，行后路單側(cè)開窗減壓L4/5彈性內(nèi)固定術(shù)A術(shù)前腰椎MRI示L4/5椎間盤突出(偏左側(cè))，L4/5椎間盤改良Pfirrmann分級(jí)為5級(jí)，L3/4椎間盤改良Pfirrmann分級(jí)為2級(jí)B術(shù)后35個(gè)月腰椎MRI示L4/5及L3/4椎間盤改良Pfirrmann分級(jí)仍為5級(jí)和2級(jí)C～H術(shù)后35個(gè)月腰椎正側(cè)位X線示椎間隙高度基本恢復(fù)至術(shù)前，無明顯脊柱側(cè)彎，腰椎動(dòng)力位X線示腰椎活動(dòng)度可，且無內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂情況

表3 手術(shù)節(jié)段及相鄰上節(jié)段椎間盤退變UCLA分級(jí) (例，n=40)

對(duì)于外側(cè)型突出或伴小關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄患者，需另行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，徹底減壓，解除神經(jīng)根所受壓迫。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在脊柱功能單元中起重要作用，可提供脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的39%[10]。切除一個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)會(huì)對(duì)椎間盤前后縱韌帶以及同節(jié)段的另一關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)帶來負(fù)面影響[11]。考慮到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的重要性，在切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)，可考慮應(yīng)用模擬其作用的植入物。近年來，Tops、DSS、TFAS及Stabilimax NZ等假體被逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但暫未取得令人滿意的效果，若將這些假體廣泛應(yīng)用于臨床缺乏可靠的數(shù)據(jù)支持[12-15]。Ozer等[16]提出了動(dòng)態(tài)螺釘+剛性桿的治療方案，但由于剛性桿是不可移動(dòng)的，因此術(shù)后會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更加僵硬。從功能性角度來看，一側(cè)為剛性桿，另一側(cè)為可移動(dòng)的小關(guān)節(jié)，這就導(dǎo)致術(shù)后脊柱兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)是不對(duì)稱的。本研究應(yīng)用的單側(cè)Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，可提供更加自然的小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，在腰椎活動(dòng)時(shí)動(dòng)態(tài)棒產(chǎn)生的微小形變分散了椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所承受的負(fù)荷，有效保護(hù)了脊柱功能單元的正常活動(dòng)。應(yīng)用Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是一種有效的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換方法，在保證脊柱穩(wěn)定性及椎間隙高度的同時(shí)，也提供了一定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的功能[17]。

表4 手術(shù)節(jié)段及相鄰上節(jié)段椎間盤退變改良Pfirrmann分級(jí)(例，n=28)

Welch等[18]認(rèn)為，螺釘暴露在恒定負(fù)載下的時(shí)間越長，其松動(dòng)的可能性就越高。因此，螺釘松動(dòng)被認(rèn)為是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的缺點(diǎn)之一。為了避免螺釘松動(dòng)，就需要足夠致密的骨質(zhì)為螺釘提供相應(yīng)的把持力，故對(duì)于高齡或伴骨質(zhì)疏松癥的患者，需慎用此種手術(shù)方式。本組40例患者在隨訪期間均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及內(nèi)固定斷裂情況，術(shù)后24個(gè)月VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯降低，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高；動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段伸屈及側(cè)屈活動(dòng)度均明顯下降，相鄰上節(jié)段活動(dòng)度稍有增加，腰椎前凸角無明顯改變。這提示Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠保留脊柱的一定活動(dòng)度，有效限制脊柱的異常活動(dòng)，延緩相鄰節(jié)段的退變，減少椎間盤再突出。應(yīng)用Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的適應(yīng)證：(1)年齡25～60歲，不存在骨質(zhì)疏松癥；(2)單節(jié)段病變；(3)單側(cè)病變(包括后外側(cè)、極外側(cè)型椎間盤突出、椎間孔狹窄)；(4)單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除(伴或不伴椎板切除)。Qu等[19]認(rèn)為，與椎間孔鏡技術(shù)比較，應(yīng)用動(dòng)態(tài)非融合內(nèi)固定技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥在預(yù)防鄰近節(jié)段退變方面優(yōu)勢(shì)顯著，且手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)椎間盤突出癥的概率較低。

綜上所述，應(yīng)用單側(cè)Isobar TTL動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的療效令人滿意，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但影像學(xué)檢查結(jié)果提示仍可能存在鄰近節(jié)段椎間盤退變加重及手術(shù)節(jié)段的脊柱側(cè)彎，需結(jié)合具體病例進(jìn)一步系統(tǒng)分析。