一次性包皮環切縫合器與商環包皮環切縫合器行包皮環切術的臨床療效比較

顧鑫瑾，陳贏，陳光耀

作者單位： 315100寧波，寧波市鄞州人民醫院

包莖和包皮過長是常見的男科疾病，常采用包皮環切術治療[1]。近十年來，包皮環切術經過不斷改良更新，與傳統術式相比，具有手術時間更短、術后疼痛輕微及并發癥發生率低等優點，使包皮手術日臻完善[2]。尤其是包皮環切輔助器械適用于單人操作行包皮環切術。本研究探討一次性包皮環切縫合器與商環包皮環切器行包皮環切術的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市鄞州人民醫院2017年1月至2018年6月886例包莖和包皮過長患者。年齡10～48歲，平均（26.8±7.9）歲；其中包皮過長698例，包莖188例。按照患者自愿原則分為縫合器組及吻合器組。縫合器組434例，年齡10～46歲，平均（26.7±7.4）歲；其中包皮過長358例，包莖76例。吻合器組452例，年齡10～48歲，平均（26.9±8.3）歲；其中包皮過長 340例，包莖112例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 常規完善術前檢查，并排除陰莖發育畸形（如尿道下裂、陰莖下彎、陰莖旋轉不良等）、局部感染（急性包皮陰莖頭炎、尿道炎）及凝血功能障礙等手術禁忌證。告知患者兩種術式及其并發癥，所有患者均自主選擇手術方式，同時簽署手術知情同意書及術前備皮準備。縫合器組：一次性包皮環切縫合器購自江西源生狼和醫療器械有限公司 [贛食藥器械（準）字2012第2660084號]。術前常規測量縫合器大小型號，術時陰莖處于非勃起狀態。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，在陰莖根部注射1%利多卡因5～10 ml行神經阻滯麻醉。用3把血管鉗提起包皮，將鐘座罩于龜頭上，向上傾斜30°～45°。用扎帶將包皮固定在拉桿上，套上縫合器，裝上調節旋鈕并旋緊，激發切割器，握緊手柄5～10 s后松開，旋開調節按鈕后退出鐘座，立即用干紗布包緊切口處并按壓止血30～60s，觀察有無活動性出血，再用紗布及自粘彈力繃帶加壓包扎。視患者排尿情況，調整彈力繃帶松緊度。包莖患者先在包皮背側切開，分離包皮及龜頭，使之能放入鐘形陰莖頭座。術后1～2 d更換紗布并檢查切口愈合情況。

吻合器組：一次性包皮環切吻合器（商環）購自蕪湖圣大醫療器械技術有限公司 [皖食藥監械（準）字 2010第2090013號]。術前常規測量商環大小型號，術時陰莖處于非勃起狀態，患者平臥位，常規消毒鋪巾，在陰莖根部注射1%利多卡因5～10 ml行神經阻滯麻醉。將內環套入陰莖體，用3～4把血管鉗夾持包皮口向外翻套在內環上，外環扣住內環邊緣，暫鎖第1齒扣。調整包皮內板及系帶長度0.8～1.0cm，鎖第2齒扣，沿內外環切緣切除多余包皮。包莖患者先在包皮背側切開，分離包皮及龜頭，便于外翻。1周后拆環。

兩組患者術后即刻口服復方對乙酰氨基酚片1片減輕傷口疼痛，口服抗生素預防感染3～5 d，吻合器組術后2 d開始自行使用聚維碘酮消毒創面2次/d至拆環為止，縫合器組術后1～2 d更換紗布后自行使用聚維酮碘消毒創面2次/d至縫合釘脫落為止；吻合器組術后7 d拆環，縫合器組一般術后7 d開始自行脫落，多數在術后1個月內可完全脫落，若超過2個月仍未脫釘，可予以拆釘。1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量（以1塊5 cm×5 cm無菌紗布吸血約5 ml為標準）、術后24 h及術后6 d疼痛評分（VAS）、傷口愈合時間、手術滿意度及術后外觀滿意度；記錄術后并發癥：主要包括術后遲發性出血、傷口感染、延期愈合及陰莖水腫等。陰莖水腫程度：對照視覺評分尺，通過傷口邊緣柔軟度、皮膚紋理和透亮度、是否因腫脹形成狹窄環及傷口腫脹累及范圍等幾個方面來主觀評定。0分代表無明顯水腫、或極輕微，10分代表嚴重水腫，累及全部切緣，皮膚腫脹透亮外翻，紋理完全消失，甚至形成狹窄環[3]。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均獲得成功。兩組術后24 h及6 dVAS評分差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組傷口愈合時間、傷口感染及外觀滿意度差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組手術時間、術后遲發性出血及陰莖水腫等差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1～2。

3 討論

傳統的包皮環切手術，止血及縫合時間長，手術出血較多，傷口不整齊，系帶長短不一，傷口縫合硬結形成都會影響美觀及功能。包皮環切輔助器械的應用在包皮環切術技術上具有劃時代意義，摒棄了傳統包皮環切手術繁瑣的手術的步驟，并且在手術時間、出血量、傷口愈合等方面更具優勢[4]。與以往傳統包皮環切手術相比，包皮環切輔助器械的應用使單人完成包皮環切手術成為可能，單人操作不僅大大節省人力成本，緩解醫療資源緊缺，同時有助于泌尿外科醫師的學習成長[5]。

本研究結果顯示，兩種術式操作簡便，單人即可順利完成包皮環切手術。縫合器組較吻合器組更具優勢：（1）術后疼痛輕。吻合器組需術后1周拆環，且年輕患者居多，存在晨勃及夜間勃起現象較常見，患者常因勃起時引起的劇烈疼痛，導致術后睡眠質量明顯降低，即使口服雌激素對抗晨勃，但療效甚微，且雌激素副作用較大，因此不予推薦。其次，由于無法使用紗布加壓包扎商環切口，易造成內外板水腫[6]，使患者拆環時疼痛加重。縫合器無需拆釘，患者術后7～10 d即可清洗切口，清洗過程中鈦合釘會自行脫落，術后30～50 d基本可完全脫落，因此術后疼痛明顯低于吻合器組。（2）傷口愈合快。吻合器組為側吻合切口，套環通過阻斷包皮遠端靜脈及淋巴回流，引起組織缺血壞死從而達到切割目的，導致切口愈合時間延長。縫合器組術后1～2d換藥后可暴露切口，保持干燥即可使切口愈合。（3）術后并發癥少。術后即刻出血是縫合器組主要的并發癥，原因在于鈦合釘之間縫隙容易引起出血，術后常規即刻使用紗布加壓包扎，同時握壓5～10 min后再用自粘彈力繃帶包扎，可大大減少術后出血的發生。吻合器組的并發癥主要是由于切口愈合延遲致切口感染，甚至切口裂開。（4）外觀滿意度更高。縫合器能使保留包皮長度適當且對稱均勻，同時減少術后瘢痕硬結及系帶脫垂的發生[7]。

表1 兩組手術指標及滿意度的比較

表2 兩組術后并發癥的比較

筆者經驗體會如下：（1）防止系帶過短及內外板過長或過短：鉗夾系帶處稍靠外板，其余部位稍靠內板，呈等腰倒三角形，鐘座放置在龜頭背部，套上器械后，系帶處以推入鐘罩內約一拇指甲蓋為宜，其余部位內板稍拉緊即可。李云龍等[8]研發倒“V”形缺口墊環能將包皮保留長度控制在0.8～1.0cm范圍內。若術后系帶過短，可同時行陰莖系帶整形術。（2）防止縫合切口裂開：調節旋鈕應旋轉到位；切割時應確認龜頭在鐘座內，緩慢啟動切割，切割后繼續用力握緊手柄保持5～10 s，使鈦合釘完全縫合穩固；取出器械時，旋鈕后退4～5mm；取鐘座時輕旋取出。（3）防止術后即刻出血：切割前預先扎緊陰莖根部減少術中出血；術前先用5-0可吸收縫線結扎鈦合釘下方肉眼可見的、較粗的淺靜脈血管，可有效減少術中出血、血腫發生[9]；取出陰莖鐘座時動作輕柔，以免取出過程中撕裂切口；若靜脈性出血，可用自粘彈力繃帶加壓包扎，使敷料與切口緊密接觸，即可有效止血[10]。若動脈性出血，應采用5-0可吸收縫線縫扎止血，加壓止血效果欠佳。（4）系帶錯位：黃云權等[11]提出根據系帶索的解剖特點，使鐘座底部側緣緊貼在系帶索交叉處，通過外板辨認被鐘座側緣頂起的系帶索，進而識別鐘座罩內系帶位置，調整陰莖縫位置，使兩者精準釘合。術后需注意：（1）術后延遲出血：除了及時處理術中即時出血外，由于包皮環切術屬于門診手術，不利于術后觀察及護理，因此術前應向患者及家屬充分告知，避免術后過早劇烈活動，防止陰莖勃起等。即使出現大出血，及時處理即可。（2）術后陰莖頭及系帶處瘀斑形成：發生率最高，多位于系帶處，無需特殊處理，一般在松解自粘彈力繃帶后1周左右可自行消退。（3）術后包皮水腫：可能是術后包皮內板殘留過多，手術時應將內板稍拉緊，避免形成包皮內板皺褶，也可用血管鉗在包皮外板距包皮冠狀溝緣上約0.5cm預先做標記，或利用倒“V”形缺口墊環，這樣能更好的控制切割范圍。用自粘彈力繃帶包扎，有利于陰莖遠端的組織液回流，從而減輕術后包皮水腫[9]。睡眠時用膠布將陰莖固定于腹部，加快陰莖水腫的消退。部分陰莖水腫嚴重者可考慮藥物治療。（4）切口裂開：術中切口裂開主要與包皮較厚致鈦合釘無法固定有關[12]，應立即拆釘并用可吸收縫線縫合；術后切口裂開主要與陰莖勃起和鈦合釘脫落過早有關，大裂口需拆釘縫合，小裂口只需加強換藥即可自行愈合。（5）切口感染：術前存在包皮感染應先控制感染再行手術，患有糖尿病等感染相關疾病術后需延長抗生素使用時間，并予以加強換藥，保持切口干潔，定期隨訪至傷口愈合為止。（6）術后包皮血腫：與術后傷口的包扎有關，將自粘彈力繃帶包扎于切口近端與陰莖根部間，繃帶應包裹住所有內板，且切口處包扎稍緊，具體松緊度視患者排尿情況。直徑2 cm以上的包皮血腫應立即清除血腫，尋找出血點并縫扎止血。（7）鈦合釘脫落延遲：與個體差異有關。鈦合釘一般從術后1周開始自然脫落至術后1月內可完全脫落，若2個月后仍未脫釘，可視切口愈合情況予拆釘。