高、低頻重復經顱磁刺激對抑郁癥患者認知功能的影響

田海佳，李娜，朱程，劉林晶，劉洪楊

作者單位： 325000浙江省溫州，溫州康寧醫院

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標準：（1）符合美國精神疾病診斷和統計手冊第5版（DSMV）不伴有精神病性癥狀的抑郁發作的診斷標準；（2）第1次發病或近3個月未服用精神類藥物的復發者；（3）年齡18～60歲。排除標準：（1）除抑郁障礙外，患有其他精神疾病或嚴重的軀體疾病；（2）有吸煙、酗酒或物質濫用史。選取2015年6月至2017年1月浙江省溫州康寧醫院收治的符合上述標準的患者150例，依據隨機數字表法分成低頻刺激組和高頻刺激組，各75例。

1.2 治療方法 入院后兩組均單一使用艾司西酞普蘭片，不得合并其他抗抑郁藥。起始劑量為10mg/d，根據治療需要，在2周內加到穩定劑量10～20 mg/d。如有睡眠障礙，酌情使用右佐匹克隆片1～3 mg。rTMS治療：采用YRDCCY-I型經顱磁刺激儀（武漢依瑞德），8字形線圈。高頻組選取刺激部位為左側背外側前額葉，線圈放置與顱骨平行，刺激強度為100%運動閾值，刺激頻率為10Hz，每串刺激1s，間歇11s，治療時間20min。低頻組選取刺激部位為右側背外側前額葉，間歇4s，其他參數與高頻組一致。入院第2天進行第1次治療，每周5次，連續治療4周。

1.3 BDNF血清水平測定 患者入組后和治療4周后次日8點抽取靜脈血3 ml離心后放入低溫冰箱備用，采用酶聯免疫法測定血清BDNF濃度。

1.4 量表評估 24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[3]由焦慮/軀體化、體質量、認知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7個因子組成，評定患者的抑郁癥狀，得分越高表明抑郁癥狀越重。重復性成套神經心理狀態測驗（RBANS）[4]共有12個條目，分為即刻記憶、言語功能、視覺廣度、注意和延時記憶5個因子，評定患者的認知功能水平，得分越高表明認知功能越好。于治療前和治療4周末由2名高年資心理測量室專業人員評定。1.5 統計方法 運用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析；影響因素分析采用回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高、低頻刺激組抑郁癥狀和認知功能比較 兩組治療前 HAMD總分、BDNF水平、RBANS總分以及各因子分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療4周后，兩組HAMD總分低于治療前，BDNF水平、RBANS總分和各因子分均高于治療前（均P＜0.05）；高頻刺激組 HAMD總分低于低頻刺激組，BDNF水平、RBANS總分以及各因子分高于低頻刺激組（均P＜0.05）；高頻刺激組HAMD總分、BDNF、RBANS總分以及各因子分差值高于低頻刺激組（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后 BDNF的改變和抑郁癥狀改善與認知功能改善的相關分析HAMD總分差值與RBANS總分差值及各因子分差值呈正相關（P＜ 0.05）；BDNF差值和RBANS總分差值及即刻記憶差值和言語功能差值呈正相關（P＜0.05）。見表2。

2.3 經顱刺激治療過程中抑郁癥患者認知功能改善的影響因素分析 以BDNF差值作為自變量，分別以RBANS總分差值、即刻記憶差值和言語功能差值為因變量進行回歸分析，結果發現：BDNF差值均進入 RBANS總分差值、即刻記憶差值和言語功能差值為因變量的回歸方程，BDNF差值可以分別解釋RBANS總分差值變異的18.40%、即刻記憶差值變異的15.30%、即刻記憶差值變異的12.70%（P＜0.05）。見表3。

3 討論

抑郁障礙患者伴發的認知功能損害對抑郁癥狀的治療以及社會功能的恢復會產生一定程度的影響，導致臨床治療和康復的難度增加[5]。因此，改善抑郁障礙患者的認知功能，可能是促進患者抑郁癥狀改善和社會功能康復的有效方式之一。

經顱刺激作為抑郁障礙治療的一種方式，在改善患者抑郁癥狀的同時，對認知功能的損害有一定的改善作用。Guse等[6]對抑郁障礙患者左側前額葉背外側（DLPFC）給予經顱刺激治療發現：經顱刺激可顯著改善抑郁障礙患者的認知靈活性、工作記憶和語言流暢性等認知方面的損害，10Hz的高頻經顱刺激對認知功能的改善優于1 Hz的低頻刺激。黃滿麗等[7]研究發現，10 Hz的經顱刺激治療2周可以改善首發抑郁障礙患者的認知功能，治療過程中未發現不良反應。本研究發現：高頻經顱刺激對抑郁障礙患者認知功能的改善優于低頻經顱刺激，其中主要表現在即刻記憶和言語功能方面。

表1 高、低頻刺激組抑郁癥狀和認知功能的比較 分

表2 認知功能的改善與BDNF差值和HAMD總分差值的相關性分析

表3 BDNF差值對抑郁癥狀以及認知功能差值影響的回歸分析

本研究還發現：經顱刺激治療過程中，抑郁障礙患者認知功能的改善可能與 rTMS刺激了大腦 BDNF的分泌有關。關于rTMS改善認知功能的及具體機制，目前尚未有一致的結論。認知功能障礙可能與腦區血流量不足所致對應腦區的膽堿能神經元受損有關。有研究發現高頻經顱刺激可以提高受損腦區的血流量，從而減輕腦缺血后所致的膽堿能神經元的損害，從而改善患者認知功能[8]。有研究發現：rTMS治療后海馬對缺血性損害的耐受力明顯提高[9]，提示抑郁障礙患者認知功能的損害與海馬功能不足有關。有研究認為：額葉皮質下白質病變是導致認知功能受損的一個重要原因，rTMS可以使額葉皮質下受損的白質得以修復和生長，從而達到改善認知功能，提高記憶力的目的[10]。BDNF是一種保護性的蛋白，在中樞神經元的分化以及損傷后額修復過程中起著重要的作用，rTMS治療有可能是通過提高抑郁障礙患者血漿中的BDNF含量而達到改善認知功能損害的目的。