體外膜肺氧合對行PCI的老年急性心肌梗死后心臟驟?；颊叩寞熜Х治?/h1>
2019-01-09 03:30:36馮言曉沈冰曉王斌
現(xiàn)代實用醫(yī)學 2018年12期
馮言曉，沈冰曉，王斌
急性心肌梗死患者合并心臟驟停是其死亡的主要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能有效改善患者心肌血流灌注，重建冠狀動脈血管，已被證實是減少心血管事件的有效方法[2]。體外膜肺氧合（ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持系統(tǒng)，可在患者喪失自主呼吸循環(huán)功能時提供充足的臟器血流灌注和氣體交換，幫助患者維持血流動力學穩(wěn)定，并能防止復蘇后再次心臟驟停，為PCI創(chuàng)造條件[3]。本研究觀察32例老年急性心肌梗死后心臟驟停患者行ECMO及PCI治療的效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取 2013年 6月至2017年6月在浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院接受ECMO及PCI的老年急性心肌梗死后心臟驟停患者32例，均經(jīng)心肌酶譜檢查或心電圖監(jiān)測證實為急性心肌梗死，且符合心肌梗死后心臟驟停診斷標準[4]；傳統(tǒng)心肺復蘇（CCPR）前心臟驟停時間＜ 5 min；CCPR 10 min內(nèi)無法恢復自主循環(huán)，臨床資料完整。排除非冠狀動脈粥樣引起的急性心肌梗死，ECMO禁忌證者；CCPR后自主循環(huán)恢復，但因心源性休克而使用ECMO者。其中男28例，女4例；年齡65～76歲，平均（70.21±4.16）歲；合并陳舊心肌梗死史14例，高血壓12例；院內(nèi)心臟驟停30例，院外心臟驟停2例。根據(jù)是否停用 ECMO分為撤機成功組和撤機失敗組，根據(jù)是否院內(nèi)死亡分為存活組和死亡組。
1.2 方法 所有患者行ECMO時繼續(xù)給予 CCPR。ECMO 均采用靜脈-動脈（V-A）輔助模式，于插管前5min經(jīng)靜脈注射0.5 mg/kg肝素；然后行側股靜、動脈分離置管，建立ECMO環(huán)路，以1000ml的人工膠體（每500 ml膠體中加入5 mg肝素）作為管路預充液，轉流途徑以股靜脈-離心泵-膜肺-股動脈方向，初始流速設為4～5L/min，轉流過程中間斷性的給予小劑量肝素，保證活化凝血時間（ACT）在 160 s、流量 2～ 3 L/min，治療過程中根據(jù)患者血氧飽和度及血液動力學變化情況調(diào)整流速。患者 ECMO復蘇成功后，立即行冠狀動脈造影，術前經(jīng)鼻胃管給予患者氯吡格雷600 mg及阿司匹林300 mg，穿刺成功后經(jīng)鞘管補充肝素2 000 U，冠狀動脈造影明確罪犯血管后再補充肝素6 000～8 000 U，然后行梗死動脈介入治療。術后繼續(xù)應用ECMO，可同時應用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或持續(xù)床旁血液濾過進行多器官支持。若ECMO流速保持1～1.5L/min，持續(xù)時間超過6 h，且在血管活性藥物使用減少的情況下，血液動力學和血氧飽和度可保持穩(wěn)定狀態(tài)，停止ECMO裝置并撤除管道，視為撤機成功；若患者血液動力學未達到撤機標準而被迫撤除，或未撤機患者出現(xiàn)死亡，或撤除后患者病情惡化，持續(xù)生存時間＜48h則視為撤機失敗。
1.3 觀察指標 觀察撤機成功組與撤機失敗組、存活組與死亡組的臨床資料，包括年齡、性別、陳舊心肌梗死史、高血壓史、冠狀動脈病變評分（SYNTAX）、CCPR時間、罪犯血管分布、應用ECMO時間、應用IABP情況、連續(xù)腎臟替代療（CRRT）情況及重癥監(jiān)護室（ICU）時間等。
1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；影響因素分析采用Spearman相關性分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 治療情況 患者CCPR時間為（42.19±9.46）min，ECMO復蘇成功率為100%（32/32），經(jīng)冠狀動脈造影顯示，罪犯血管為左前降支17例，左回旋支1例，左主干5例，右冠狀動脈7例，雙支病變2例，均成功行PCI治療。ECMO應用時間（4.83±2.12）d；ICU時間（13.17±2.61）d；撤機成功率40.63%（13/32），存活出院率34.38%（11/32）。
2.2 撤機成功組與撤機失敗組臨床資料比較 兩組CCPR時間、ICU時間、罪犯血管分布方面差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。以患者撤機成功與否為因變量，以臨床資料比較中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行分析顯示，撤機成功與否與ICU住院時間（r=－0.527，P＜0.05）有關，與CCPR時間無關（r=0.245，P＞0.05）。因樣本量小，未對罪犯血管進行分析。
2.3 存活組與死亡組患者臨床資料比較 兩組CCPR時間、ICU住院時間、罪犯血管分布、撤機成功與否方面差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。以患者存活與否為因變量，以臨床資料比較中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行分析顯示，存活與否與ICU住院時間（r=－0.823，P＜ 0.05）、ECMO撤機成功與否（r=0.607，P＜0.05）有關，與CCPR 無關（r=0.068，P ＞ 0.05）。
3 討論
急性心肌梗死后心臟驟?；颊邚吞K成功與否是后期再血管化治療的重要前提條件[5]，但傳統(tǒng)閉式胸外按壓無法提供有效的冠狀動脈灌注壓，且大劑量應用血管活性藥物在維持患者血壓的同時會明顯增加患者心肌耗氧，增加患者心律失常發(fā)生的風險，效果并不理想[6]；因此，提供相對穩(wěn)定的血液動力學體外循環(huán)支持對提高急性心肌梗死后心臟驟停患者的搶救成功率具有重要意義。ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術[7]，能通過人工血泵替代患者心臟功能，降低患者右室及肺動脈壓力，持續(xù)為患者提供穩(wěn)定的血液動力學循環(huán)支持，改善血流動力學狀態(tài)，為血運重建治療創(chuàng)造條件，降低患者病死率[8]。
本研究患者在CCPR后自主循環(huán)無法恢復的情況下采用ECMO治療，復蘇成功率為100%，復蘇后均成功行 PCI，ECMO撤機成功率為40.63%，存活出院率為34.38%。究其原因：ECMO的V-A模式可完成全部或部分心肺功能支持，為心臟驟?；颊呓⒃缙贓CMO支持，可迅速恢復其全身血液循環(huán)和血氧供給，促進患者自主循環(huán)恢復，提高心肺復蘇成功率，而自主循環(huán)恢復和充分循環(huán)支持可維持較為平穩(wěn)的血流動力學，促進患者PCI順利進行，并提高ECMO撤機成功率。
表1 撤機成功組與撤機失敗組臨床資料比較
表2 存活組與死亡組患者臨床資料比較
本研究還發(fā)現(xiàn)，患者撤機成功與否與ICU住院時間有關（P＜0.05），存活與否與ICU住院時間、ECMO撤機成功與否有關（P＜0.05）?；颊邚吞K后易出現(xiàn)嚴重缺血、缺氧性腦病導致住院時間延長[9]。本研究死亡組患者多因嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害、多臟器功能衰竭和大出血等在住院3 d內(nèi)死亡，導致住院時間較短，由此看來，住院時間長短可預測患者疾病轉歸情況。值得注意的是，ECMO裝置屬于非生物相容性置入型心臟輔助裝置，對血液系統(tǒng)的損傷較大，撤離不當，可導致患者嚴重的并發(fā)癥，影響患者預后[10]。
馮言曉，沈冰曉，王斌
急性心肌梗死患者合并心臟驟停是其死亡的主要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能有效改善患者心肌血流灌注，重建冠狀動脈血管，已被證實是減少心血管事件的有效方法[2]。體外膜肺氧合（ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持系統(tǒng)，可在患者喪失自主呼吸循環(huán)功能時提供充足的臟器血流灌注和氣體交換，幫助患者維持血流動力學穩(wěn)定，并能防止復蘇后再次心臟驟停，為PCI創(chuàng)造條件[3]。本研究觀察32例老年急性心肌梗死后心臟驟停患者行ECMO及PCI治療的效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取 2013年 6月至2017年6月在浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院接受ECMO及PCI的老年急性心肌梗死后心臟驟停患者32例，均經(jīng)心肌酶譜檢查或心電圖監(jiān)測證實為急性心肌梗死，且符合心肌梗死后心臟驟停診斷標準[4]；傳統(tǒng)心肺復蘇（CCPR）前心臟驟停時間＜ 5 min；CCPR 10 min內(nèi)無法恢復自主循環(huán)，臨床資料完整。排除非冠狀動脈粥樣引起的急性心肌梗死，ECMO禁忌證者；CCPR后自主循環(huán)恢復，但因心源性休克而使用ECMO者。其中男28例，女4例；年齡65～76歲，平均（70.21±4.16）歲；合并陳舊心肌梗死史14例，高血壓12例；院內(nèi)心臟驟停30例，院外心臟驟停2例。根據(jù)是否停用 ECMO分為撤機成功組和撤機失敗組，根據(jù)是否院內(nèi)死亡分為存活組和死亡組。
1.2 方法 所有患者行ECMO時繼續(xù)給予 CCPR。ECMO 均采用靜脈-動脈（V-A）輔助模式，于插管前5min經(jīng)靜脈注射0.5 mg/kg肝素；然后行側股靜、動脈分離置管，建立ECMO環(huán)路，以1000ml的人工膠體（每500 ml膠體中加入5 mg肝素）作為管路預充液，轉流途徑以股靜脈-離心泵-膜肺-股動脈方向，初始流速設為4～5L/min，轉流過程中間斷性的給予小劑量肝素，保證活化凝血時間（ACT）在 160 s、流量 2～ 3 L/min，治療過程中根據(jù)患者血氧飽和度及血液動力學變化情況調(diào)整流速。患者 ECMO復蘇成功后，立即行冠狀動脈造影，術前經(jīng)鼻胃管給予患者氯吡格雷600 mg及阿司匹林300 mg，穿刺成功后經(jīng)鞘管補充肝素2 000 U，冠狀動脈造影明確罪犯血管后再補充肝素6 000～8 000 U，然后行梗死動脈介入治療。術后繼續(xù)應用ECMO，可同時應用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或持續(xù)床旁血液濾過進行多器官支持。若ECMO流速保持1～1.5L/min，持續(xù)時間超過6 h，且在血管活性藥物使用減少的情況下，血液動力學和血氧飽和度可保持穩(wěn)定狀態(tài)，停止ECMO裝置并撤除管道，視為撤機成功；若患者血液動力學未達到撤機標準而被迫撤除，或未撤機患者出現(xiàn)死亡，或撤除后患者病情惡化，持續(xù)生存時間＜48h則視為撤機失敗。
1.3 觀察指標 觀察撤機成功組與撤機失敗組、存活組與死亡組的臨床資料，包括年齡、性別、陳舊心肌梗死史、高血壓史、冠狀動脈病變評分（SYNTAX）、CCPR時間、罪犯血管分布、應用ECMO時間、應用IABP情況、連續(xù)腎臟替代療（CRRT）情況及重癥監(jiān)護室（ICU）時間等。
1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；影響因素分析采用Spearman相關性分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 治療情況 患者CCPR時間為（42.19±9.46）min，ECMO復蘇成功率為100%（32/32），經(jīng)冠狀動脈造影顯示，罪犯血管為左前降支17例，左回旋支1例，左主干5例，右冠狀動脈7例，雙支病變2例，均成功行PCI治療。ECMO應用時間（4.83±2.12）d；ICU時間（13.17±2.61）d；撤機成功率40.63%（13/32），存活出院率34.38%（11/32）。
2.2 撤機成功組與撤機失敗組臨床資料比較 兩組CCPR時間、ICU時間、罪犯血管分布方面差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。以患者撤機成功與否為因變量，以臨床資料比較中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行分析顯示，撤機成功與否與ICU住院時間（r=－0.527，P＜0.05）有關，與CCPR時間無關（r=0.245，P＞0.05）。因樣本量小，未對罪犯血管進行分析。
2.3 存活組與死亡組患者臨床資料比較 兩組CCPR時間、ICU住院時間、罪犯血管分布、撤機成功與否方面差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。以患者存活與否為因變量，以臨床資料比較中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行分析顯示，存活與否與ICU住院時間（r=－0.823，P＜ 0.05）、ECMO撤機成功與否（r=0.607，P＜0.05）有關，與CCPR 無關（r=0.068，P ＞ 0.05）。
3 討論
急性心肌梗死后心臟驟?；颊邚吞K成功與否是后期再血管化治療的重要前提條件[5]，但傳統(tǒng)閉式胸外按壓無法提供有效的冠狀動脈灌注壓，且大劑量應用血管活性藥物在維持患者血壓的同時會明顯增加患者心肌耗氧，增加患者心律失常發(fā)生的風險，效果并不理想[6]；因此，提供相對穩(wěn)定的血液動力學體外循環(huán)支持對提高急性心肌梗死后心臟驟停患者的搶救成功率具有重要意義。ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術[7]，能通過人工血泵替代患者心臟功能，降低患者右室及肺動脈壓力，持續(xù)為患者提供穩(wěn)定的血液動力學循環(huán)支持，改善血流動力學狀態(tài)，為血運重建治療創(chuàng)造條件，降低患者病死率[8]。
本研究患者在CCPR后自主循環(huán)無法恢復的情況下采用ECMO治療，復蘇成功率為100%，復蘇后均成功行 PCI，ECMO撤機成功率為40.63%，存活出院率為34.38%。究其原因：ECMO的V-A模式可完成全部或部分心肺功能支持，為心臟驟?；颊呓⒃缙贓CMO支持，可迅速恢復其全身血液循環(huán)和血氧供給，促進患者自主循環(huán)恢復，提高心肺復蘇成功率，而自主循環(huán)恢復和充分循環(huán)支持可維持較為平穩(wěn)的血流動力學，促進患者PCI順利進行，并提高ECMO撤機成功率。
表1 撤機成功組與撤機失敗組臨床資料比較
表2 存活組與死亡組患者臨床資料比較
本研究還發(fā)現(xiàn)，患者撤機成功與否與ICU住院時間有關（P＜0.05），存活與否與ICU住院時間、ECMO撤機成功與否有關（P＜0.05）?；颊邚吞K后易出現(xiàn)嚴重缺血、缺氧性腦病導致住院時間延長[9]。本研究死亡組患者多因嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害、多臟器功能衰竭和大出血等在住院3 d內(nèi)死亡，導致住院時間較短，由此看來，住院時間長短可預測患者疾病轉歸情況。值得注意的是，ECMO裝置屬于非生物相容性置入型心臟輔助裝置，對血液系統(tǒng)的損傷較大，撤離不當，可導致患者嚴重的并發(fā)癥，影響患者預后[10]。
